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心脏纤维骨架的外科解剖朱晓东中国医学科学院阜外心血管病医院2014“从标本台向手术台”的转化实践TabletoTableTranslationFibrousSkeletonoftheHeart几句前言•传统古老的解剖学仍然是不可替代的外科基础。现代化的影像技术、3D打印技术等都立足于真实的标本研究。•心脏外科专科医生不是仅仅复习心脏解剖的基础知识，而是要积极向临床应用转化，因为你们已经毕业多年有了相当的实践经验。•学用心脏解剖的过程也是技术创新的过程，作为研究型医师（不是医匠）会不断提出问题研究问题。心脏纤维骨架的构成1.1构成2翼状结构3膜部间隔4肌性房室间隔5主动脉瓣环6二尖瓣环7三尖瓣环心脏横断面看纤维骨架主体：纤维三角+二尖瓣环+主动脉瓣环附件：三尖瓣环，肺动脉瓣环。PAMVAVTV瓣间纤维三角+二尖瓣环+主动脉瓣环心脏纤维骨架的主体右纤维三角（中心纤维体）瓣间三角左纤维三角3个纤维三角中心纤维体（右纤维三角）实体标本外科意义1.心脏纤维骨架是心脏解剖的基础，各心腔和间隔均依托心脏骨架。要熟悉各心腔的空间关系首先要掌握心脏纤维骨架解剖要点。2.二尖瓣环+主动脉瓣环是心脏骨架的主体3.三尖瓣环和肺动脉瓣环仅以小部分与主体连接2.心脏纤维骨架上的“翼状结构”1构成2翼状结构3膜部间隔4肌性房室间隔5主动脉瓣环6二尖瓣环7三尖瓣环——大动脉瓣环扩大术的解剖基础——与此断面相关的4个解剖成分—呈鸟翼状组合AV后壁LA前壁MV前叶纤维三角心脏矢状面看纤维骨架主体（即跨AV-MV环切口断面）APPPPPFOLeftTriangle这4个解剖成分组合暂叫做“翼状结构”纤维三角好比是鸟身，主动脉后壁和左房前壁是两翼。“翼状结构”—AV-MV联合切口手术必经之路虚线为AO－MV－LA的汇合缘“翼状结构”可以涵盖AV—MV联合切口的解剖特征。主动脉根部扩大术（大动脉关系正常）C-TGA的翼状结构CTGA：MV-RA-PV正常心脏：MV-LA-AVRAPALVLVLAAO正常心脏的翼状结构外科意义1.跨AV-MV切开必然涉及的4个重要解剖成分，称之为“翼状结构”，它好比一只小鸟，纤维三角是鸟身，主动脉后壁和左房前壁是两翼，便于理解。2.跨AV-MV联合切口（正常心脏结构）的“翼状结构”正是《扩大主动脉瓣环手术途径》的解剖基础。3.矫正型大动脉转位畸形与正常心脏结构呈镜面关系，跨PV-MV联合切口也涉及“翼状结构”。以此设计出《扩大肺动脉瓣环并疏通左室流出道》的手术途径。3.心脏骨架上的膜部间隔1构成2翼状结构3膜部间隔4肌性房室间隔5主动脉瓣环6二尖瓣环7三尖瓣环膜部间隔瓣间三角膜部间隔的位置膜部间隔的两部分1、膜部间隔上缘为主动脉右瓣-后瓣环交界。2、膜部间隔后下方有房室束走行。3、三尖瓣瓣环横跨膜部，分成膜部室间隔与左室-右房间隔。4、膜部间隔连接中心纤维体。膜部间隔与房室传导束外科意义1.膜部间隔是范围最小，解剖关系最复杂的部分，它与房室束,主动脉瓣，三尖瓣紧密相连。2.各种瓣膜手术均涉及膜部间隔3.多种先天性心脏畸形多有膜部间隔的变异4.膜部间隔被三角瓣环分成上下两部分，上半部为左室—右房隔间。4.心脏骨架上的肌性房室间隔1构成2翼状结构3膜部间隔4肌性房室间隔5主动脉瓣环6二尖瓣环7三尖瓣环主动脉右瓣环坐于室间隔上二尖瓣环后部高于三尖瓣环形成了肌性房室间隔肌性房室间隔肌性房室间隔KOCH三角肌性房室间隔外科意义1.肌性房室间隔的左侧为左心室，右侧为右心房，三件瓣环走行于其右室面，是固定不可塑的部分。2.肌性房室间隔的右室面称为KOCH三角，心内膜下有房室结组织。对手术有重要意义。3.心内膜垫缺损是时二尖瓣环下移，肌性房室间隔变小甚至缺失。左右房室环形成共同房室瓣。5.心脏纤维骨架上的主动脉瓣环1构成2翼状结构3膜部间隔4肌性房室间隔5主动脉瓣环6二尖瓣环7三尖瓣环对外科AVR与介入TAVI的考虑自前方俯视AO-LA疏松贴面可游离的“主动脉根部疏松区”主动脉根部外周被疏松组织所包绕可作为主动脉瓣环出针点主动脉瓣环外周的可游离面示意图（自前方展示包埋的）俯视主动脉瓣与冠状动脉开口的关系简化AVR的设想左室流出道:没有完整的圆锥肌肉TAVI解剖基础A镶嵌人工瓣膜的后缘在冠状动脉开口下方TAVI解剖基础B经导管植入的主动脉瓣TAVI解剖基础C外科意义1.主动脉根部外周的疏松贴面对于主动脉根部手术有重要意义，例如避开冠状动脉损伤，改进主动脉瓣替换技术等。2.主动脉瓣及瓣下解剖决定TAVI器械和手术技术。二尖瓣环的空间位置心脏纤维骨架上的二尖瓣环6.1构成2翼状结构3膜部间隔4肌性房室间隔5主动脉瓣环6二尖瓣环7三尖瓣环二尖瓣环MV二尖瓣全貌P3P2P1AV1.二尖瓣环前1/3不可塑，后2/3周是可塑部分。2.二尖瓣环不是正圆形，前后径略短左右径略长。3.是“倾斜平面”不是“马鞍形”二尖瓣的瓣环与瓣叶LCARCAALPLCS中心纤维体瓣环没有马鞍形拱起二尖瓣环这条虚线为左房附着缘。呈马鞍形拱起但真正的二尖瓣环并不是“马鞍形”白色虚线才是二尖瓣环马鞍形二尖瓣成型环硬质，左室流出道可能受影响没有动力学(Dynamic)功能“马鞍形”与二尖瓣环自然形态不匹配封口式硬质环虽可能妨碍瓣环活动，但影响甚微。开口式软环可能无此弊端外科意义1.当前对二尖瓣环有不同的的认识：1）是否“马鞍形”？2）有没有“动力学（Dynanic)功能？2.我认为1）二尖瓣环不是“马鞍形”，二尖瓣环应看做前高后低的倾斜平面。2）主要作用是防止瓣环过度扩张，并不具备“动力”功能。3）二尖瓣环前1/3不可塑，后2/3周是可塑部分。‘O’形硬质人工瓣环可能影响左室流出道的生理特性（心动周期的变化）。心脏纤维骨架上的三尖瓣环7.1构成2翼状结构3膜部间隔4肌性房室间隔5主动脉瓣环6二尖瓣环7三尖瓣环三尖瓣全貌（瓣环为游离缘略低于隔瓣缘的平面）三尖瓣环呈弓形的平面弓背包括三尖瓣前叶与后叶的瓣环，连接右室游离壁，是三尖瓣环可塑形部分弓弦为三尖瓣隔叶的瓣环，附着在室间隔右室侧，此段的瓣环的特点：1）比较固定是不可塑部分，2）不是完全直线而是前端稍高，后端较低，因此，三角瓣环不是完全平面但不是“马鞍形”三尖瓣隔瓣与KOCH三角RVRV壁束右心房附着缘三尖瓣隔叶附着缘三尖瓣环隔瓣附着部前端稍高引自VargasAbelloetal:JThoracicCardiovascSurg.May2013收缩期的三尖瓣环平面下移，面积缩小(b).舒张期的三尖瓣环平面向心房侧升高变宽而且更近于平面(a)三尖瓣换在心动周期中的变化ShotaFukuda,etal;Three-DimensionalGeometryoftheTricuspidAnnulusinHealthySubjectsandinPatientsWithFunctionalTricuspidRegurgitationCirculation.2006;114:I-492-I-498vvvv外科意义1.三尖瓣环不是完全的平面，但也不是“马鞍形”，只是隔瓣前端稍高的倾斜平面，瓣环呈弓形。2.三尖瓣环隔叶附着部不可塑，3.人工瓣成形环主要是防止瓣环过度扩张，硬质环形状和大小是固定的，可能影响心动周期的瓣环生理形态变化，并不具备“动力”功能。结束语（一）1.通过心脏支架了解心脏的整体结构。AV-MV环为纤维骨架主体，左心室入口和出口连在一起；PV-TV环为附着部分，右心室流入口和流出口相互分离。2.提出《翼状结构（AV-MV-LA）》的概念取代传统的“AV-MVmembrane”，此概念对于动脉根部扩大术（大动脉无转位）和肺动脉根部扩大术（矫正型大动脉转位CTGA）。3.提出对房室瓣人工成形环的认识1.防止瓣环过度扩张，无需防止瓣环缩小。2.对房室环起到加固作用。3.人工成形环只能在房室瓣环的可塑部分起作用。人工房室瓣成形环可以1.不可以妨碍心动周期中瓣环的形状变化。2.不可以改变房室瓣环的生理形状，而应与之匹配。3.不能在不可塑部分塑形。人工房室瓣成形环不可以结束语（二）THANKS