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区人民医院出院指导及随访制度为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院患者的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院患者出院指导和随访制度如下，望各临床科室认真执行：一、住院患者出院指导1、对于符合出院标准的住院患者，由主管医师提出，经科主任或具有中级职称的上级医师同意患者出院后即开始对患者进行出院指导。2、出院指导第一责任人是主管医师，对于慢性病或需要长期随访的患者，出院指导内容应该由上级医师或科主任及其责任护士共同参与制定。3、针对不同疾病进行指导宣传相应的诊疗常识及康复知识，对慢性疾病急性发作的自我急救措施给予一定的技术指导。4、主管医师应主动将患者出院时的康复情况告知患者或其家属，并对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括出院后休息的时间，再次复诊的期限及生活、工作中的注意事项等进行指导，将上述主要内容体现在出院小结的出院医嘱中。5、对于出院后需要特殊护理的患者，由责任护士对其家属进行护理方面的指导。6、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意书后办理出院手续。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方证人（如另外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。应当将出院后继续治疗的方案、方式、疗程及注意事项等进行说明，以方便社区医师为其提供治疗方案。7、患者出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，主管医师签名，依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书，并在患者出院前及时交给患者。对于需要出院后复诊的患者，其出院小结的内容应能达到再次复诊的要求。8、医师下达出院医嘱，护士严格执行出院医嘱，按照出院患者工作流程协助患者办理出院。9、科室建立随访反馈记录本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的随访电话留给患者，有事便于联系。二、住院患者出院随访1、随访对象：凡在我院住院出院后的患者均需进行出院后随访。2、随访形式：电话随访、接受咨询、书面随访、入户随访等。首先进行电话随访，对电话无法进行随访的进行入户随访，均无法联系到患者的列为失访，即停止随访工作。若已死亡则向其亲属了解死亡的时间及死亡的原因，结束随访。3、主管医师作为实施随访工作第一责任人，根据患者病情和治疗需要，在患者出院一周内，应主动对每位出院患者进行跟踪、随访。对于病情发生变化需要患者来院就诊的要尽到告知义务，并安排患者来院就诊或住院的相关事宜。对于病情稳定的患者可以在出院1个月、2个月时再进行随访。4、结合患者出院小结，力争随访包括以下主要内容：a.出院患者的康复情况，是否能按医嘱正确服药，指导患者继续康复训练，进行健康教育。b.对患者存在的问题进行讲解，满足患者的健康咨询要求，并提醒患者根据病情来院复诊及告诉复诊办法。5、随访时应详细填写患者姓名、住院号、出院诊断、家庭住址、联系电话等项目，将随访主要内容登记在《随访反馈记录本》上，确保对患者的再次随访。6、随访后对患者提出的意见、要求、建议、投诉，及时逐条整理综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。7、当患者有无理言行时应尽量容忍，耐心说服，晓之以理，动之以情，不以恶言相待，更不允许与患者发生争执。8、科主任作为科室随访总负责人，应对住院医师的分管出院患者随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。9、院办公室及医务科负责随机抽查、考核，考核结果纳入科室管理工作，对应医院《奖惩条例》处理。