腹腔镜右半结肠癌规范化手术

遵义医学院附属贵航三00医院微创外科：庄依泽2009年德国Hohenberger等提出“结肠癌完整系膜切除(completemesocolicexcision，CME)”，将TME理念推广到结肠癌。从这时起腹腔镜右半结肠手术逐渐走向规范化道路。1.位于回盲部、盲肠、升结肠、结肠肝曲及其系膜与肾前筋膜之间的右结肠后间隙。2.位于横结肠右份与十二指肠降段和胰头体之间的横结肠后间隙。3.位于横结肠系膜与胃系膜之间的融合筋膜间隙，常被网膜囊取代。三者共同形成右半结肠游离的外科平面。右结肠后间隙（Toldt）：是右半结肠癌切除术中游离回盲肠、升结肠、结肠肝曲及其系膜的天然外科平面。中线侧界肠系膜上静脉主干外侧界右结肠旁沟腹膜返折头侧界十二指肠降段和水平段下缘，经此与横结肠后间隙、胰后间隙交通尾侧界小肠系膜根尾端、回盲部前界升结肠、结肠肝曲系膜后界右侧肾前筋膜横结肠后间隙：术中需要游离横结肠后间隙右份。于横结肠系膜与胰十二指肠之间。于十二指肠水平段下缘切开结肠系膜，即进入横结肠后间隙，向右直至结肠肝曲与侧腹壁的融合边界。融合筋膜：横结肠和胃之间游离的平面是胃和横结肠系膜之间的间隙。因两系膜均较薄且粘连较紧密，常常被网膜囊代替。于胰腺前下缘直接切开横结肠系膜，可从下向上进入网膜囊；沿胃大弯切开胃结肠韧带上缘，可从头侧进入网膜囊。肠系膜上静脉（SMV）：SMV是右半结肠切除的中线侧标志，也是血管解剖的重要标志。沿SMV向头侧解剖，可逐个定位回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管•IVC:回结肠静脉•MC:结肠系膜1.SMV位置表浅，腹腔镜下呈特殊的蓝色条状外观。2.分别向上张紧横结肠及其系膜，向右上牵拉回盲部，则清晰可见肠系膜上血管蒂和回结肠血管蒂。肠系膜上动脉（SMA）：位置深，腹腔镜下没有明显的外观标志。术中，SMV为指引，根据回结肠动脉和静脉的关系可确定SMA和SMV的空间关系，从而指导右结肠血管和中结肠血管的解剖。中结肠血管：中结肠动脉是SMA出胰颈之后的第1分支，供应横结肠,中结肠静脉则是SMV进入胰后间隙之前的最后1个属支。沿SMV和SMA向头侧解剖。以胰颈下缘为标记。中结肠静脉中结肠动脉右支右结肠血管：回结肠动脉和中结肠动脉几乎100%存在，而SMA发出右结肠动脉的概率为19%～45%。62.5%～84.2%的右结肠动脉从SMV表面跨过。以十二指肠水平部为标记。右结肠静脉右结肠动脉回结肠血管：提起回盲部，切口自然形成的皱裂，该位置既是回结肠动脉的位置。约1/3的回结肠动脉从SMV表面跨过。胃结肠静脉干（GCT）又称Henle干•经典构成为胃网膜右静脉和右结肠静。•GCT的出现率为40%~50%。其根部多紧贴胰颈下缘•GCT较短，手术时若过度牵拉可能会造成出血•GCT组成多变，胰十二指肠上静脉常参与其组成时•GCT是寻找胃网膜右静脉的解剖学标志，扩大右半结肠切除术中可据此定位该血管。比较项外侧入路内侧入路优点单从手术操作而言，外侧入路更为简单。在完成结肠系膜游离后，可将右半结肠直接提起牵拉，快速行淋巴结清扫。1、从手术效果观察，中间入路手术具有明显的优势。中间入路不接触和挤压瘤体，更加符合无瘤原则。2、先断血管可观察肠壁颜色，便于分离。缺点1、术中接触和挤压瘤体，无法完全做到无瘤原则2、首先游离肿瘤区域，肿瘤可通过的血管转移，不符合肿瘤学的根治原则，先进基本弃用。1、操作较为复杂，需要术者具有较高的腹腔镜技术水平。2、要先在完成肠系膜血管的显露。由于右半结肠血管走形复杂，因此术中出血较多，导致难以找准手术层面，易导致输尿管损伤，术中出血等并发症。Tip：对于肥胖；解剖不清；游离血管出血较多的手术，可先从横结肠上方中部切开胃结肠韧带，胃、横结肠系膜之间的融合间隙、肝结肠韧带，然后将右侧横结肠从胰头和十二指肠上剥离，在十二指肠和胰头前放置纱条作指引。接着，从内侧切开结肠系膜，沿Toldt间隙分离，此法是经典中间入路的改良D3手术的淋巴结清扫：2010年我国卫生部《结直肠癌诊疗规范》指出，T1N0M0结肠癌”建议局部切除或D2，但如局切后病理结果提示存在复发高危因素者，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫，即补充行D3淋巴结清扫;对于T(2-4)，N0，M0以上的结肠癌，首选的手术方式是相应结肠切除加D3淋巴结清扫。D2淋巴结清扫（222rt；222lt；212；202）D3淋巴结清扫（203；213；223）显露SMV后。在SMV右侧结扎并切断回结肠动静脉、右结肠动静脉、中结肠静脉及中结肠动脉右支为：D2根治术。在SMV右侧结扎并切断回结肠静脉、右结肠静脉、中结肠静脉。在SMV左侧切断回结肠动脉、右结肠动脉及中结肠动脉右支为：D3根治术。右半结肠癌完整系膜切除（CME):是在经典腹腔镜右半结肠癌D3手术改进的基础上产生的手术，是微创手术方法的一种创新技术。下面二图，分别为回盲部肿瘤及肝曲肿瘤，分别应做经典的CME根治术和扩大CME根治术。第一步：探查腹腔，找到肠系膜上静脉并提起回盲部，沿自然形成的皱裂切开肠系膜，游离寻找到正确的toldt间隙初步钝性分离。第二步：游离裸化SMV。CME手术的系膜内侧缘从SMV静脉鞘向右侧开始，因此骨骼化SMV是手术的要点也是难点。第三步：向头侧逐渐裸化SMV,在十二指肠水平部位置寻找右结肠动静脉与中结肠血管。于SMV右侧离断静脉，SMV根部离断动脉。第三步：向头侧逐渐裸化SMV,在十二指肠水平部位置寻找右结肠动静脉与中结肠血管。于SMV右侧离断静脉，SMV根部离断动脉。第四步：离断胃结肠韧带、融合筋膜。沿胃大弯自左向右在右侧胃结肠韧带与横结肠系膜前叶紧密粘连处分离，切断。为避免结肠热损伤，最好使切开线距结肠1cm为宜，右至肝结肠韧带水平，下至胰腺下缘胰固有筋膜表面。第五步：内向外分离右侧Toldt间隙，上达结肠肝曲，下达右髂血管，外达右侧结肠旁沟。（术中应将右Toldt筋膜和胰十二指肠筋膜与后腹膜所包裹的结肠系膜完整切除）