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第一节抗高血压药分类第二节常用抗高血压药第三节抗高血压药的应用原则第四节抗高血压药的药学监护第一节抗高血压药的分类常用降压药的种类1.利尿剂2.影响肾素-血管紧张素系统的降压药a.血管紧张素转换酶抑制剂b.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）c.肾素抑制药3.β－阻滞剂4.钙通道阻滞剂5.抗交感神经药按作用部位不同又分为：a.中枢性降压药b.神经节阻断药c.抗去甲肾上腺素能神经末梢药d.肾上腺素受体阻断药6.血管扩张药7.钾通道开放药8.5-HT2受体阻断药9.前列环素合成促进药第二节常用抗高血压药第一线抗高血压药是：利尿药、钙通道阻滞药、β受体阻滞药、ACE抑制药及血管紧张素Ⅱ受体阻滞药。1、利尿剂●增加肾脏对盐和水的排泄，因此减少血浆容量、细胞外液容量和心输出量●用于如下治疗—高血压病—心力衰竭—水肿●相关副作用—低钾血症—高尿酸血症—高脂血症●禁忌症：痛风肾功能不全副作用往往发生在大剂量时，因此现在推荐使用小剂量。噻嗪类临床推荐剂量12.5～25mg/d。分类高效利尿剂（速尿、利尿酸）中效利尿剂（双氢克尿噻、氯噻酮）低效利尿剂（安体舒通、氨苯喋啶）适应人群和使用注意事项•噻嗪类利尿药,如氢氯噻嗪,其适应人群是:合并心力衰竭、老年人、单纯收缩期高血压人群。降压作用特点:①口服有效、降压作用确切、温和、持久、平稳；②使收缩压和舒张压成比例地下降，对卧位和立位血压均能降低，无体位性低血压；③长期用药无耐受性。•痛风患者不建议使用;使用的过程中应注意低血钾的发生;妊娠妇女慎用。适应人群和使用注意事项•袢利尿药如呋塞米、托拉塞米，其适应人群是合并心力衰竭和肾功能不全的患者。•螺内酯类利尿药如螺内酯，其适应人群是充血性心力衰竭、心肌梗死后的患者。但是使用过程中应注意高血钾。•利尿药治疗开始时限制饮食中盐的摄入量可增加利尿药的降压作用,否则即使合用其他降压药物，血压也不容易下降满意。•利尿药类降压药物的作用缓和,服药后2～3周药效达高峰,如配合其他降压药,降压作用在1周内即很明显,利尿药与其他降压药物合用时能增强合用降压药物的降压效应,常作为其他降压药物的“增敏”药使用。•目前利尿药在降压治疗中建议使用小剂量,多和其他降压药物合用。适应人群和使用注意事项使用利尿药应监测血钾•排钾利尿药如氢氯噻嗪及吲哒帕胺等可能引起血钾降低;•保钾利尿药如螺内酯应注意是否有高血钾情况的发生；•氢氯噻嗪,在剂量超过25mg/d时效应不再增加,氢氯噻嗪12.5～25mg/d对血糖及血脂无不利影响,而每日用量超过50mg可能增加不良反应。2、ACEI●作用机制1.抑制ACE的作用和血管紧张素Ⅱ的形成;2.抑制激肽酶的作用和缓激肽的降解;3.降低周围血管阻力和减低血压●用于如下治疗—原发性高血压—肾性高血压—心力衰竭●相关副作用—咳嗽—体位性低血压—血管神经性水肿—血钾升高●禁忌症：—高血钾—妊娠—双侧肾动脉狭窄是高血压合并心力衰竭和糖尿病理想的首选药物。临床应用a)适用于各型高血压，降压时不伴有反射性心率加快；b)长期应用不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍；c)防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌肥大d)改善高血压患者的生活质量，降低死亡率。e)迄今此类药物已有20多个品种，已公认为一线抗高血压药物之一。单用疗效不佳时可与利尿剂、钙拮抗剂合用。f)常用于伴有心衰、糖尿病、高血脂老年性中、重度高血压，但肾功能不全妊娠高血压慎用。“普利”系列短效：卡托普利（巯甲丙脯酸）中效：依那普利（依那林）长效：贝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达）等•【体内过程】口服F约70％，食物能影响其吸收，因此宜在进餐前1小时服用。口服后15～30min开始降压，降压持续6～8h，约40%-50%以原形从尿排出。不易透过血脑屏障。•[临床用途]•1.治疗各型高血压，对高肾素型高血压和肾性高血压较好•2.治疗充血性心力衰竭与心肌梗死卡托普利（captopril，巯甲丙脯酸、开搏通）•治疗高血压成人常用量：口服一次12.5mg，每日2-3次，按需要1-2周内增至50mg，每日2-3次，疗效仍不满意时可加用其他降压药•妊娠、高血钾、双肾动脉狭窄是其绝对禁忌证。•怀孕6～9个月时应用可引起羊水过少、新生儿无尿、颅骨发育不全、肺发育不全和(或)胎儿或新生儿死亡。•刺激性干咳是ACEI常见的不良反应,其发生率估计在0～44%,亚洲人群较西方人群发生率高;血管神经性水肿,发生率较低,表现为咽喉、唇、口腔等部位急性水肿，常发生于用药后最初几小时内，但停药后症状常会迅速消失，必要时可用肾上腺素、抗组胺药、肾上腺糖皮质激素作对症治疗。适应人群和使用注意事项“普利”系列短效：卡托普利（巯甲丙脯酸）中效：依那普利（依那林）长效：贝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达）等•ACEI及ARB类药物的最大优势是在降压同时,脏器保护的证据最多。因此,也是近年来选择较多的降压药物。•另外,噻嗪类利尿药可以预防ACEI引起的高钾血症,而ACEI则可改善利尿药引起的糖耐量减低。因此,ACEI和噻嗪类利尿药构成了一对理想的、具有协同作用的组合。3、ARB●作用机制1.阻滞血管紧张素Ⅱ与受体结合,降低外周阻力及血容量，使血压下降。2.扩张血管，减少水钠潴留●用于如下治疗—原发性高血压—肾性高血压—心力衰竭●相关副作用—症状性低血压—肾功能损害—血管神经性水肿“沙坦”系列最早应用的是氯沙坦，以后不断开发的有缬沙坦、依贝沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦等。•氯沙坦losartan（洛沙坦）•为第一个用于临床的口服有效的非肽类AT1受体阻断药。•【药理作用】•氯沙坦可选择性地与血管紧张素Ⅱ受体1（AT1）结合，阻断AngⅡ引起的血管收缩及醛固酮分泌等作用，从而降低血压。还有增加尿酸排泄。•【临床应用】各型高血压，50mg/次/日，即可有效控制血压。用药3～6h可达最大降压效果。•氯沙坦的活性代谢产物EXP3174比母体强10-40倍，半衰期长，血药浓度达峰晚。母体与代谢产物的双重作用表现出24小时平稳减压，早期降压是母体发挥作用，后期降压是活性代谢产物发挥作用。适应人群和使用注意事项•ARB类药物其适应人群是2型糖尿病肾病,蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACEI发生咳嗽者。绝对禁忌证同ACEI类药物。•2007年高血压指南将ARB的强适应证增加至8种:即心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、蛋白尿/微量蛋白尿、左室肥厚、房颤、代谢综合征、ACEI导致咳嗽。•ACEI及ARB类药物的最大优势是在降压同时,脏器保护的证据最多。因此,也是近年来选择较多的降压药物。4、β受体阻滞剂●阻滞交感神经肾上腺能递质的作用，主要在心脏周围血管和肾脏●用于如下治疗—各种程度的高血压病—多种心血管疾病—心律失常●相关副作用—疲乏、抑郁—加重支气管哮喘—加重低血糖反应—对血脂有影响“洛尔”系列阿替洛尔（氨酰心安）美托洛尔（倍他乐克、美多心安）拉贝洛尔（柳安苄心啶）比索洛尔（博苏）•【适应症】用于原发性高血压、心绞痛的治疗。【用法用量】口服。一日1次，起始剂量2.5mg，最大剂量每日不超过10mg，请遵医嘱。对有轻微或中度肝肾功能不全者剂量不需调整，晚期肾功能不全（肌肝廓清率＜20毫升/分）及严重肝功能不全者，每日剂量不宜超过10mg。富马酸比索洛尔片博苏•β受体阻滞剂适应人群是冠心病心绞痛、心肌梗死、心力衰竭(CHF)、快速心律失常。基础心率快的患者或使用钙拮抗剂致心率过快的患者,合用此类药物较好。•高交感激活的患者,如精神紧张、容易激动或肥胖的患者都是较好的应用人群。•心动过缓或Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、哮喘急性发作、急性心力衰竭期等患者禁用。适应人群和使用注意事项•长期使用β受体阻滞剂类药物后不能突然停药,而应逐渐减量后停用,否则可引起药物的反跳作用,导致血压反跳性升高,并可能诱发冠心病患者发生心绞痛或心肌死。•β受体阻滞剂和利尿药是经典的降压药物,众多安慰剂对照研究证实这两类药物能够降低高血压患者心血管疾病的发病率及死亡率。•临床试验同样证实了β受体阻滞剂能够降低心肌梗死患者再发心肌梗死的发生率以及死亡率,是已确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的一线治疗药物。5、钙拮抗剂临床应用：治疗轻、中、重度高血压。不良反应：①降压时伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血浆肾素活性增高，合用β—受体阻断药可免此反应而增强其降压作用。②踝部水肿：毛细血管前血管扩张所致。•分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。•二氢吡啶类如硝苯地平,非洛地平,氨氯地平等,其适应人群是老年高血压、合并周围血管病、妊娠女性、单纯收缩期高血压、合并心绞痛或颈动脉粥样硬化的患者。适应人群和使用注意事项•此类药物降压效果好、禁忌证少、不良反应较少,主要是扩血管作用引起的,如头痛、面部潮红、踝部水肿、反射性心率加快等,有些患者还可能出现面部的水肿。因此,正在服用钙拮抗剂的患者如果出现心悸、面部或踝部的水肿,一定要想到是否为药物的不良反应。•非二氢吡啶类,如维拉帕米和地尔硫卓,合并心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速的患者是其适应患者,但是,心动过缓或房室阻滞是禁忌证。硝苯地平•1.降压作用特点•⑴降压作用强、快；对正常血压无降压作用；外周阻力越高者，降压作用越明显。临床上使用该药的缓释剂或控释剂；•⑵反射性心率↑，心输出量↑，血浆肾素活性↑。与β受体阻断药或利尿药合用可增强其降压效果，并减少不良反应。•2.各型高血压，尤以低肾素性高血压疗效好，可单用或与利尿药、β受体阻滞药、血管紧张素I转化酶抑制药合用，以增强疗效，减少不良反应。•3.变异型心绞痛：对劳力型心绞痛常需与β受体阻滞药合用•4.不良反应：常见面部潮红、头痛、眩晕、心悸、踝部水肿（为毛细血管前血管扩张）。本品短效制剂可能会加重心肌缺血，故不应用于伴心肌缺血症。6、α受体阻断药(1)药理作用：选择性阻断α受体，舒张血管，降低血压，降压时不加快心率和增加血浆肾素；(2)临床应用：各型高血压；(3)不良反应：首剂现象“唑嗪”系列短效：哌唑嗪长效：多沙唑嗪特拉唑嗪•用于一线降压药物理想剂量后仍不能很好降压的人群。由于这类药物直立性低血压的发生率较高,且缺乏改善患者预后的大规模临床研究证据,因此没有列入一线降压药物。•α受体阻滞剂在首次应用时容易导致体位性低血压,因此推荐首次给药从小剂量开始,夜间服用,嘱患者卧床。适应人群和使用注意事项•由于可缓解前列腺肥大引起的症状，故对前列腺肥大的老年患者是首选药物。•所有α受体阻滞剂对血脂代谢的影响均可降低甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白,同时增加高密度脂蛋白。多用于顽固性高血压患者。新的固定复方国内最多的是各种沙坦与利尿药的复方,•如氯沙坦与氢氯噻嗪复方、•厄贝沙坦与氢氯噻嗪的复方;•其他复方还有利尿药与β受体阻滞剂的复方,•氨氯地平与缬沙坦的复方等。这些新型复方制剂,其组方药物多经过循证医学的反复验证,可带来临床终点获益。选择哪种复方制剂取决于患者基础疾病情况。第三节抗高血压药的应用原则（一）、抗高血压药的选择1.根据高血压程度选用药轻度选用氢氯噻嗪利尿药。中度加用或单用其它药如β受体阻断药，ACEI，钙拮抗药等。重度静脉注射，如硝普钠。长期使用，联合用药以增强疗效，减少不良反应2.根据合并症选药①合并室性心动过速，宜用β受体阻断药。②合并消化道溃疡，宜用可乐定（抑制胃肠蠕动和分泌），禁用利血平（胃酸分泌过多、胃肠运动增加及腹泻）。③合并精神抑郁，不宜用利血平（可导致抑郁症）。④合并心衰，心脏扩大者，宜用氢氯噻嗪，硝苯地平、ACEⅠ等，不宜用β受体阻断药。⑤合并肾功能不良，宜用卡托普利，硝苯地平、甲基多巴。不宜选用胍乙啶和可乐定（肾血流量减少）⑥合并哮喘，慢性阻塞性肺疾病，不宜用β受体阻断药（收缩支气管平滑肌）。⑦合并糖尿病或痛风，不宜用噻嗪类（高尿酸血症、糖耐量急剧降低）。可首先考虑ACEI或ARB。（二）、抗高血压药的联合应用现有的抗高血压药物长期单独使用后常会失败，所以临床常采用联合用药以增强疗效，较少不良反应的发生。推荐使用以下四种组合：①钙通道阻滞药和ACEI或AT1受体阻断