住院病历质量评估与标准

住院病历质量评估与标准宁波市第一医院病历的重要性为医疗、科研、教学提供信息资料。为政府部门、疾病预防控制机构和社会保险机构提供有效决策依据。处理医疗事故、争议的主要法律证据之一。衡量医院管理、医务人员业绩的标准之一。病历书写要求文字工整、字迹清楚、表达正确、语句通顺、标点正确。内容要客观、真实、重点突出、记录应当规范、准确、完整、及时充分、体现病历的客观性、科学性和法律性。各种知情同意书、告知书均应有患方亲笔签名，要做到医患互认。住院病历的评估与标准一、病历首页：总分2分要求：各项目填写完整、正确、规范扣分：有一处不齐要求扣分0.5分（身份证、单位地址、家庭住址、电话及邮编）药敏不填扣1分。出院诊断如写恶性肿瘤已手术应有TNM分期二、入院记录总分33分必须在入院后24小时之内完成共分八项：一般项目（1分）主诉（2分）现病史（12分）既往史（3分）个人史（2分）家族史（1分）体格检查（9分）诊断（3分）（一）一般项目1分要求：项目齐全、填写正确扣分：姓名、年龄、性别、地址四项缺一项或错写扣1分其他项目缺写、错写扣0.5分（二）主诉总分2分要求：指患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间的记录不超过20个字扣分：如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的扣1分无近况描述扣0.5分时间不准确扣0.5分（三）现病史总分12分要求起病时间与诱因（1分）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述、伴随病情症状与体征的描述（5分）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征（1分）疾病发展情况、入院前诊治经过（3分）一般情况（饮食、睡眠、二便等）（0.5分）与本病虽无紧密关系，但需同时治疗的疾病（1.5分）扣分：时间不准、无诱因各扣1分部位、时间、性质及程度及伴随症状不明确各扣1分疾病发展未描述扣1.5分入院前曾就诊，如诊断无记录扣0.5分，治疗未具体记录扣1分，确实未诊治不扣分同治病应有主要病情与治疗，太简单扣0.5～1分提示：要求逻辑简练、原来疾病现继续治疗的描述不够（高血压、糖尿病等）（四）既往史总分3分要求：既往一般健康情况：心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要疾病史（1.5分）手术、外伤史、重要传染病史、输血史（1.5分）药物过敏史必问扣分：重要脏器疾病史不具体扣0.5-1.0分，每缺一项扣0.5分药物过敏史缺扣2分，与首页不一致扣1分手术史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分（五）个人史2分要求：个人史1分婚育史：婚姻、月经、生育史1分个人史中主要描述有关生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史扣分：婚育史不全扣0.5分月经史应记录方法：初潮年龄末次月经时间（或绝经年龄）经期（天）月经周期（天）（六）家族史1分少二系三代成员扣0.5分家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分父母必问，如未描述扣0.5分（“老死”、“自然死亡”均不能填写，“死因不详”酌情扣0.5分）（七）体格检查9分要求：项目填写完整、正确（2分）与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分（3分）专科检查情况全面正确（4分）扣分：头、颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺项扣2分体表、腹部肿块缺图示扣0.5分疑为肿瘤或诊断需鉴别诊断应查区域淋巴结，缺或不明确扣1分专科检查不全面酌情扣1-2分，应有的鉴别诊断体征不全或未记扣1.5-3分提示：消化道肿瘤一定要记录左锁骨上淋巴结肺癌要记录右锁骨上及颈部淋巴结疑为恶性肿瘤（尤其是消化道肿瘤）一定要肛门指检（八）诊断3分要求辅助检查（实验室、影像学、内镜等）结果（1分）初步诊断合理、主次分明（1分）有医师签名并注明日期（1分）有关辅助检查根据病种不同而定，应注明时间、单位（医院）、结果扣分：以症状、体征待查代替诊断扣2分有两个以上诊断主次不分或缺如扣0.5-1分非执业医师书写入院记录及修正签名的超扣10分提示：如阻塞性黄疸、腹痛待查等应有拟诊断必须要有执业医师签名，不允许冒签三、病程记录总分50分首次病程录（5分）上级医师查房记录（6分）日常病程记录（16分）诊疗知情同意书（19分）出院记录或死亡记录（4分）（一）首次病程录总分5分总共分为：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划要求：在病人入院后8小时之内完成（1分）入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出、逻辑性强（1分）诊断依据、鉴别诊断合理（1分）诊断、诊疗计划具体明确（2分）扣分：如书写内容与入院记录有严重不一致者扣2分非执业医师书写，此项不给分扣5分单纯性外（烧）伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病1年内再次入院者可免写鉴别诊断诊疗计划不全或不具体扣1分提示：必须执业医师书写表明具体时间到时、分诊疗计划要具体，“择期手术”,“抗炎”均不规范（二）上级医生查房总分6分要求：主管医生对新病人、危重、疑难、抢救病人及时查房（2分）主治医生首次查房应于患者入院48小时内完成（1分）每周必须有一次副高以上医师或科主任查房（1分）查房诊疗意见明确具体，副主任医师以上医生查房应有分析（尤其是首次），诊断未明的应有鉴别分析、处理方案（2分）扣分：对危重、疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，违者扣1分上级医生查房记录未标示或未签名扣0.5分，直至扣完1.5分副高以上查房无诊治分析扣1分，不明确或太简单扣0.5分上级医师签名如为他人冒签，发现一处扣5分疑难病患者缺上级医师查房，科室讨论记录的，超扣10分危重患者缺上级医生查房记录或请示，汇报记录，超扣10分提示：上级医生查房需分析、指示应及时签名，不能冒签疑难病人须有上级医生查房或科室讨论，必须有记录有签名（三）日常病程记录16分要求：•记录病人自觉症状、体征等，病情变化及分析（3分）•上级医生的医疗指示记录（1分）•重要化验、特殊检查、病理结果的记录与分析（2分）•记录及时（2分）包括：1.重危、抢救病人根据病情随时记录，具体到分钟2.新入院3天，病重患者（一级护理）每天记，病情稳定者至少3天记一次。3.病情稳定的慢性病患者4-5天记一次术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术的可不要求）疑难、危重病人讨论记录详细（2分）（诊断不明、治疗效果不好）术前小结完整，手术难度大的病人应有术前讨论记录（1分）（破坏性手术、高龄患者、第一次开展的手术、二进宫手术等）术后48小时内主刀医生必须查房一次（1分）其他：交接班记录、转科记录、会诊记录、阶段小结符合规范（2分）非执业医师书写的，须有执业医师签名（2分）扣分：病程记录内容应具体、客观、正确能反映病情改变，并有分析。太简单酌情者扣1-2分新发的阳性体征必须有处理记录，缺一扣2分，可累计扣分缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计疑难、危重病例讨论记录及时规范，不符合扣1-2分，手术难度大、多科的、新进展手术未讨论记录超扣5分病理报告无记录扣1分，无报告应说明原因，有记录无分析者扣0.5分他科会诊无记录扣0.5分，会诊单不规范扣1分未及时完成急会诊一次扣5分普通会诊一次扣0.5分阶段小结30天一次缺扣0.5分缺48小时内主刀医师（外院专家主刀例外）查房扣1分非执业医师书写，无执业医生审核、签字一处扣2分，重要部位扣5-10分，可累计超扣提示：病程记录及时，有具体内容疑难病人讨论要一式二份，一份交医务科，一份在病历备查病理报告及重要检查应及时记录恶性肿瘤病人术后是否需要化疗，放疗均应有记录（包括化疗方案）记录要规范不能写“继观”、“Ca”等。新的阳性体征发现须有处理记录抢救记录要醒目（有标题）一定要有执业医师签名（四）诊疗知情同意书19分浙江省病历书写规范自2003年3月公布后把诊疗知情同意书纳入了病历书写中一个重要部分，强调“告知”两字把原来的手术同意书扩大到入院告知、有创诊疗、输血同意书、麻醉同意书、术后告知、内置物告知等要求：非手术病人72小时内知情同意书记录及时，内容符合规范特殊检查（胸、腹、骨等穿刺检查）及特殊治疗（输血、化疗等）记录符合规范（适应证、并发症及风险、防范措施详细）由于诊断未明，手术方案未定，基础疾病未控制等原因使手术准备时间超过5天，须有知情谈话。入院不拟手术的，须有72小时内谈话手术知情同意书内容符合规范（手术指征，术中术后危险性及防范措施详细）麻醉知情同意书及麻醉记录完备、规范手术记录完整客观（术中所见、手术方式、范围及步骤经过，切下标本处理）术中改变术式，须有术中谈话记录术后首次病程录内容符合规范（手术所见、病人回病房时的一般情况、术后处理、术后病情告知、患方、主刀或一助签名）术后首次病程录可与术后谈话合并书写凡有内置物术前谈话中应注明选择类型，手术记录中应记明植入物的厂家、类型、数目、产品附有的合格证、编号标识，以粘贴为证除儿童、精神病人、昏迷者以外应写授权书知情谈话包括200元材料使用，贵重、自费药品的使用等扣分：各谈话记录中每缺一项扣1分，主要内容缺扣2分病危（重）通知单未发超扣10分各种有创、输血、术前谈话、放化疗、大剂量或疗程》5天的激素治疗、72小时谈话等知情同意书，缺一次扣10分，其他知情同意书（包括授权书）缺一次扣5分诊断、治疗方案有重大修改、病情有明变化，与诊疗相关的不良反应、并发症或出现严重的药物毒副作用时如无知情同意记录扣5分手术知情书的项目每缺一项扣2分，疑难手术审批须由主刀签字，无扣2分手术记录的内容缺一项扣2分，无主刀签名扣2分，冒签扣10分，麻醉方法不明确扣1分术后病程记录缺生命体征扣2分内置物术前谈话无选择类型扣1分，手术记录中无内置物厂家类型、数量扣1分，产品合格证、编号标识的未粘贴扣5分各项扣分可累计超扣提示：各种告知书或知情同意书的遗忘、缺如告知书或知情同意书“先斩后奏”各种告知情书或知情同意书不完整或缺项内置植入物填写缺项、未粘贴并发症或风险及防范措施记述要完整，不能遗留病危通知单要粘贴在病程记录的背面多种特殊诊疗同意书（包括有创诊疗输血、放化疗、长疗程激素治疗等不能缺少）诊疗方案有重大修改、病情发生明显变化应及时告知并签名。手术要主刀医生签名，不能冒签术后病程记录须有生命体征记述（五）出院记录或死亡记录（4分）要求：出院记录内容符合规范、于出院24小时内完成出院时病人全身情况及局部情况疗效分析出院带药注意事项（共4分）死亡记录内容符合规范（病情演变、抢救经过、死亡时间具体所到分）（2分）死亡讨论记录内容符合规范，在死亡后一周内完成（2分）扣分：出院记录填写不规范扣2分，缺或无执业医师签名超扣10分出院医嘱（带药不具体）扣1分，须复诊的时间不明确扣0.5分，注意事项不具体扣1分，缺自动出院原因扣2分死亡记录无死亡原因和时间扣2分，死亡讨论不规范扣1分，无死亡讨论扣2分。缺自动出院诊断不明的病例讨论记录扣2分，不规范扣1分提示：出院医嘱应具体复诊时间应具体（如一月、一周等）死亡讨论参加人员应有职称、职务死亡病例应标有心电图直线图示四、治疗合理性（6分）要求：诊治过程合理，符合医疗原则和规范（3分）诊疗检查合理，调整及时（3分）扣分：严重违反医疗原则和规范，违反剂量规定发现一处超扣15分，可累计超扣抗生素应用做到有样必采，送培养，不符扣2分抗生素应用、更改、停用必须有理由及记录，不符扣2分手术应用抗生素不规范扣2分，无剂量用法扣1分，使用、更改抗生素无记录一次扣2分癌症病人是否化疗、放疗无记录或不具体扣2分提示：抗生素应用、更改、停用的理由必须有记录癌症病人化疗、放疗必须有记录医嘱要有具体药物剂型、用法（不能写×盒、自理）必须遵循医疗原则、规范五、诊断正确性总分4分要求：入院、出院诊断依据充分、诊断明确全面（2分）入院与出院诊断符合（0.5分）术前与术后诊断符合（0.5分）修正诊断、补充诊断（0.5分）出院诊断意见的检查报告符合规范（0.