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1地震灾害后未成年人心理危机的评估与干预摘要本文探讨未成年人地震灾难后地震后心理危机的主要类型、症状，论述了地震后心理危机的评估与干预理论，并提出急性应激反应、适应性障碍以及创伤后应激障碍(PTSD)具体的干预措施。关键词：未成年人心理危机评估干预策略一、心理危机干预概述（一）危机干预危机干预是指一个短期的心理帮助过程,是对处于困境或遭受挫折的人,运用个人、社会和环境资源予以关怀和帮助的一种方式[1]。地震后对地震经历者、居丧者、地震间接经历者、救援人员进行危机干预不仅可以减轻急性应激反应程度防止危机的进一步发展,而且还可以帮助他们学会新的应付技巧,使心理平衡恢复甚至超过危机前的水平。危机理论最早由林德曼(1944)提出。他认为个体在强烈的悲痛面前,不应过度沉湎于内心的痛苦之中,而要让自己感受痛苦体验,宣泄情感,正视现实,否则容易产生不良结局[1]。后来,泰赫斯特提出危机发展的三阶段理论:第一阶段是作用阶段,应激事件对个体的影响是最明显的,通常表现为极度的恐惧、激动、悲伤甚至意识模糊。第二阶段是退却阶段,此时应激事件虽已过去,但由于事件超过了自己的应付能力,通常表现出与其年龄、文化程度不相称的心理或行为,如依赖、天真、否认和退缩等[2]。第三阶段为创伤后阶段,个体觉察自身反应并关注今后的需要和计划。斯文松和卡勃(1989)综合各派理论认为危机的发展有三个阶段:危机前的平衡阶段;危机产生;危机后的平衡阶段[3]。危机前的平衡阶段个体应用日常的应付技巧来维持自我与环境的稳定状态;危机产生阶段个体往往由于不能忍受极度的紧张和焦虑,会发生情绪上的崩溃和寻求解脱;危机后的平衡状态阶段,个体经过危机处理后,心理状态可能高于危机前水平,也有可能无法恢复危机前水平。（二）心理危机干预模式心理危机干预模式以贝尔金等提出的平衡模式、认知模式和心理转换模式三种最具代表[3]。平衡模式最适合早期干预,目的在于帮助个体重新获得危机前的平衡。主要精力应集中于稳定患者心理和情绪方面,在患者重新达到某种程度的稳定之前,不采取其他措施。认知模式基于这样的观点:危机是由于事件和围绕事件的境遇的错误思维导致的,而非事件或境遇本身。那么通过改变思维方式,尤其是改变认知中的非理性和否定部分,获得理性,个体就能获得对自己生活中的危机的控制。心理转换模式认为危机干预的目的在于与求助者合作,评价与危机有关的内部和外部困难,帮助他们选择替代行为、态度和获得社会支持的方法,从而实现生活的自主控制。地震后心理危机干预应综合以上理论和模式,在危机发展的不同阶段和针对不同的个体选择不同的心理危机干预模式。二、地震后心理危机的主要类型、症状未成年作为创伤后心理障碍的易感人群，在遭遇地震灾难后表现出许多心理与行为障碍。综观灾难事件后儿童的心理应激反应的研究，确定符合危机的三项标准:第2一,存在重大心理影响事件,如交通事故、亲人死亡、地震、火灾等;第二,引起了急性情绪扰乱或认知、躯体和行为等方面的改变;第三,个体用平常解决问题的手段暂时不能应付或应付无效。进行地震后心理危机干预,首先要了解地震后心理危机的主要类型和症状。（一）急性应激反应急性应激反应在地震后数分钟或数小时内出现,持续时间较短。主要症状有三种:一是精神运动抑制,突然表现为不言不语、无任何情绪反应、呆若木鸡、注意范围狭小、感知不清晰等。二是精神运动兴奋,激越、恐惧、紧张、叫喊、冲动、无目的漫游、心跳加快、面红、出汗等。三是以上两类症状混合有变化地出现,自责、忧郁、焦虑,有的出现头晕、头痛、睡眠障碍、全身不适等躯体症状。（二）适应性障碍适应性障碍是由于长期明显的生活环境改变或应激事件后适应期间,主观上产生痛苦和情绪变化,并常伴有社会功能受损的一种状态[2]。病程在1个月至6个月之间。主要症状:一是以情绪失调为主的临床表现,表现为紧张、担心、烦恼、心神不安、胆小、抑郁、易激惹等;二是常伴有生理功能障碍,如头痛、腹部不适、失眠、食欲不振、便秘或腹泻;三是社会功能受损,表现为人际关系不良、沉默寡言、不讲卫生、生活无规律、不能正常学习和工作,儿童可能有退行现象,青少年可能有攻击行为。（三）创伤后应激障碍(PTSD)这是指经历异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情境后而导致的延迟出现的和长期存在的精神障碍[4]。PTSD潜伏期常在几日至半年不等,病程1个月至1年左右,症状:一是无法控制地回想创伤体验;二是回避与地震有关的刺激,或情感麻木;三是警觉性增高,易受惊吓、易激惹、易怒,难以入睡或易醒;四是躯体症状,如腰背痛、头痛;五是社会功能受损,人际关系不良、职业功能下降。三、地震后未成年人心理危机的评估心理危机评估是指专业心理学工作者利用相关理论和技术对心理危机的类型和严重程度进行鉴别、判断的过程[5]。评估是对未成年心理危机干预必不可少的工作,在较准确的评估之后才能进行危机干预。地震后心理危机的评估一般不进行人格分析和早年经验的了解,主要针对当前心理行为问题进行简便快捷的评估,包括两方面的工作。（一）临床表现的评估主要运用开放式会谈、观察或简便心理测验对个体情绪、认知、行为和躯体症状四个方面进行评估。情绪评估:确认个体在危机状态中表现出的情绪类型(是否有紧张、焦虑、抑郁、悲伤、恐惧、愤怒、失望、敌对、过度兴奋等);认知评估:是否有注意力过分集中于悲伤事件中导致记忆和识别能力下降,是否有非理性和自我否定成分(如自责、无用感、夸大、以偏概全、非黑即白思维等);行为评估:是否有退缩、依赖他人,不能专心学习和生活,是否有对前途悲观失望、漠视他人的关心和帮助甚至严重的破坏行为(如酗酒、自杀等);躯体症状评估:是否有躯体不适,如心悸、头痛、食欲不振、呼吸困难、失眠、胸部梗塞感等。（二）危机水平的评估危机水平的评估是对个体心理危机严重程度,对自己和他人的危害程度的评估[6]。一般包括两方面的工作:一是个体是否存在生命危险,即是否有自杀、冲动攻击、他杀危险;二是个体是否丧失了原有的社会角色能力,是否与周围环境隔绝或离开原先所处的自然、社会环境。危机评估时对未成年应坚持以下原则:在建立双方良好关系基础上尽快完成初评;评估应贯穿危机干预的始终;应强调评估的“临床态度”和考3虑评估对象的社会文化差异。（三）地震后心理危机评估的常用量表1.事件冲击量表(IES)IES主要集中在闯入性回忆和回避症状的评估,共15。量表以各项反应出现的频率计算,从没有、很少、经常、总是,分别给予0、1、3、5分,量表分为0—75分,分数愈高,表示反应愈明显。中文版的事件冲击量表-修订版(IES-R)有22项条目,分为警觉性增高、回避、闯入性回忆3个因子,有良好的信度和效度。2.他评PTSD量表(CAPS)CAPS包含17个核心症状和8个相关症状,有反复体验、回避和警觉性增高三个分量表。三个分量表评定者间一致性为0.193-0.198。近年来CAPS开始作为创伤应激领域的金标准测量工具。CAPS的独特性是对每个症状的严重性既有程度的评估,也有频度的评估,同时还可以对PTSD的相关症状(如焦虑、抑郁、自杀可能性)进行评估。CAPS具有诊断的实用性及对临床变化的敏感性,可用于对治疗效果进行精确评估和确定临床诊断的分界值,其缺点是评估时间较长。3.创伤后应激障碍简易筛选量表Breslau等人(1995)通过多元回归分析确定了预见PTSD的7个症状的最佳组合量表,这7个症状分别是:尽力回避与创伤有关的活动、地点及人物;对活动兴趣减少;非现实感;情感约束;对未来失去憧憬;睡眠困难;过分的惊跳反应。这7个症状中的前5个源于回避和情感麻木症候群,后2个源于警觉症状群。7个症状量表中任何一个症状被确定后即可评为1分,累计总分4分为PTSD预见指标的最佳划界线[7]。四、地震后未成年人心理危机的干预技术与策略地震后未成年人心理危机的干预应根据当时的条件及时的选择干预地点,并根据不同的心理危机类型选择干预技术与策略。（一）急性应激干预急性应激反应的干预一般在地震安置点内进行,多应用支持性心理治疗,主要目的是缓解危机时的紧张状态,逐步恢复个体心理功能,避免发展成为适应性障碍。急性应激反应的干预可以通过发放传单，藉以传递地震相关信息、告知救援情况、宣传自助知识。政府部门建立紧急的安置地，保证人员安全。具体技术有游戏治疗法、心理疏泄法。1.心理疏泄法疏泄法,又称宣泄法,主要是使心态失衡的儿童把心中的苦闷或思想矛盾倾诉出来,以减轻或消除心理压力,使之更好地适应社会环境。Clark指出,用解释悲伤的过程来支持儿童,聆听其对灾难的叙述及接受其震惊的反应、怀疑、生气与忧郁,可以藉由正常化反应来减少他们的焦虑和压力。如“你体验到失落了某样东西,你有那么强的感觉也是正常的。”“在这种恐怖的经验,你有这种反应是正常的”和“你的反应是正常的,并没有过度。”同时给予澄清,这些反应是可预期且短暂的,经过一段时间和治疗后是可被克服的。还可以要求儿童在生气时可以听录音带,写日记或画出令他生气不悦的人或地。心理疏泄被广泛认为是早期介入受灾者处理的一种主要形式。事实上,研究表明,心理疏泄不但无法避免创伤后应激障碍和其他灾后心理障碍,反而可能对患者有害。其原因有多方面且比较复杂,但其中一个原因是相对显著的:心理疏泄不能有效地帮助消除焦虑导致的过度反应,其实际效果反而可能增强创伤后敏感程度(trauma-sensitization)、加重患者的精神创伤和功能不良症。2.游戏疗法游戏和其他的心理事件一样,都受快乐原则的驱使。游戏就如同儿童的语言,运用4游戏作为儿童治疗的互动媒介似乎是最自然的一种方式。儿童的游戏中,一是表现为游戏能够满足儿童的愿望,掌握创伤事件和使受压抑的敌意冲动得到发泄;二是表现为儿童无法有效地利用言语来表达,借着游戏的形式互动过程中我们可以得到关于他们本身的创伤记忆和经验的信息。游戏技巧主要有:象征性游戏技巧,主要是洋娃娃、布偶、面具、电话和积木等玩具的应用;自然媒介的游戏技巧,对沙、水、泥土、食物等物品的应用;艺术的游戏技巧,包括乱画游戏、指画等游戏的应用;必须借助言语完成的游戏技巧,包括说故事、角色扮演、放松想象等游戏技巧;规则游戏如各种棋类游戏等[8]。Zambelli等发现,丧失亲人的儿童其游戏作品中所呈现的象征图形与一般孩子不同,他们以色彩、图形等象征方式来呈现自己内心对哀伤、死亡的感受。在他们的作品中经常呈现的图形包括:云、花、眼泪、雨、彩虹、棺材(打开或已封的棺木)、墓碑、墓园、天使、守丧者等[9]。李磊琼指出,不论是谁,要直接去描述痛苦的回忆都不是一件容易的事,尤其儿童的情绪表达能力远不如成人,使用艺术为媒介可以起到治疗的作用,帮助儿童借由创作来回溯,且不易引起自我防御,在安全的气氛下探索受创的心灵并能深入的表达出情绪,获得宣泄[10]。Bannister认为通过治疗性的游戏,并借助治疗师的引导技巧、治疗师与儿童的互动关系,来发现儿童的特殊问题,使儿童在现实世界中也能真正改变。（二）适应性障碍干预适应性障碍的干预主要在过渡房或学校进行,目的是恢复个体心理、生理和社会功能,避免心理异常发展成为创伤后应激障碍。主要策略:一方面给予支持、安慰和鼓励,帮助宣泄痛苦情绪,第二是帮助个体认识和矫正因地震引发的认知、情绪和行为失调,接受不可改变的事实,致力于可以改变的因素,增强其应付能力。具体技术有认知行为疗法、放松技术等。1.绘画疗法在安全轻松的氛围下，幼儿通过自己的创作，探索受创的心灵并自然地表达自己的痛苦与恐惧，获得宣泄，且不引起自我防御。而且成人也可以通过幼儿的作品更好地了解了幼儿创伤体验。Gregorian等（1996）指出灾难后孩子在画图选择色彩时会出现一些特殊的现象，他们更倾向于用色彩来呈现自己内心的痛苦、焦虑、无助、孤独甚至是恐怖和绝望，他们还会在图中画上黑色的太阳，在让他们选择颜色时，他们第一个选择的色彩以黑色最多，另一个则是红色[11]。台湾心理专家金韵蓉也认为灾难后孩子绘画时所选择的颜色反映了他们内心的某种情绪状态，选择白色反映出对未来的迷茫，黑色则代表一种沉重，这两种颜色被儿童较多的