风心病用药分析

风心病用药分析赖伟华广东省人民医院•患者，女，37y，2007年5月28日入院，6月2日换瓣（二尖瓣和主动脉瓣置换，机械瓣），6月12日出院。病史摘要•患者2004年12月患重感冒后，出现呼吸困难、心悸、乏力症状，当地心脏彩超示“风湿性瓣膜病”，合并房颤，患病期间间歇水肿、无夜间阵发性呼吸困难。拟换瓣入住我院。•2005月4月至2006年9月服用药物：地高辛（心率快时0.25mgqd，一般0.125mgqd）；阿司匹林80mgqd；速尿20mgqd；KCl10mlqd。之后服用地高辛＋速尿＋中草药。•既往无高血压、高脂血症、冠心病、糖尿病史，否认药物过敏和药物不良反应史。个人史、婚姻史、家族史无特殊。查体与检查•体温：36.2℃，休息时心率82次/分，血压113/80mmHg；二尖瓣面容、心尖区舒张期隆隆样杂音、心尖区和胸骨左缘吹风样收缩期杂音、腹软、双下肢无水肿，双肺呼吸音清。•心脏彩超：风心病，Ms(中)，Mi(重)，Ai(中)，轻中度肺高压；左房：59mm；左室：60mm•心电图：房颤伴偶发室早，ST-T波改变，注意电解质紊乱•胸片：心肺改变符合风心病，二尖瓣病变为主入院后主要检验结果•INR：.1.3(29/5);1.21(1/6);1.49(4/6);2.35(5/6);3.29(6/6);2.78(7/6);2.53(8/6);2.09(9/6);1.66(10/6)•尿酸（89～357）：547(29/5)•肌酐（70～106）：51(29/5)•钠（136～145）：135.8•钾（3.5～5.3）：3.85(29/5);3.91(4/6);4.81(8/6)5.32(11/6)•RF类风湿因子(0~30)：20•补体C4（130～600）：118•抗链球菌溶血素（0~200）：203•免疫球蛋白G（7.23~16.85）：14.2•其他如肝功能、血糖、血脂等均在正常值范围。住院期间生命指征•体温：36.2～37℃•心率：约80次/分（68～96）•血压：105～120/68～82mmHg入院前用药•2005月4月至2006年9月服用药物：•地高辛（心率快时0.25mgqd，一般0.125mgqd）；•阿司匹林80mgqd；•速尿20mgqd；•KCl10mlqd。•之后服用地高辛＋速尿＋中草药。术前用药情况药品名称开始时间停药时间用法用量地高辛片5－286－20.25mgqd倍他乐克片5－286－212.5mgbid速尿片5－286－220mgqd安体舒通片5－286－220mgqd华发令片5－296－22mgqn苯溴马隆片维生素K15－306－26－2临嘱50mgqd20mgIVgtt手术预防用抗菌药药品名称开始时间停药时间用法用量头孢他定＋NS（20ml）术前半小时1.0iv头孢他定＋NS（20ml）6－26－102.0ivq8h丁胺卡那＋10％GS（100ml）6－26－30.4ivgttqd氟罗沙星＋5％GS（250ml）6－46－100.4ivgttqd术后用药药品名称开始停止剂量奥美拉唑注射液6－36－12华发令片6－3(4.5mgqn)6－5(3mgqn)6－6停速尿片6－36－12安体舒通片6－36－11长春西汀＋5％GS(250ml)6－46－760mgivgtt地尔硫卓＋NS（50ml）6－5临嘱40mgivgtt磷酸肌酸＋NS（100ml）6－76－102givgtt出院带药药品名称用法用量地高辛片0.25mgqd氯化钾缓释片0.5tid速尿片20mgqd安体舒通片20mgqd华发令片2mgqn风心病治疗原则风心病病程•甲组乙型溶血性链球菌感染上呼吸道感染全身自身免疫性疾病（发热、关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节、心肌炎等）风湿热M,A,T心瓣膜病（2年以上）风心病风湿活动心衰房颤血栓（血沉、抗O、CRP）风心病治疗•预防和治疗风湿活动•瓣膜病•治疗心衰•治疗房颤•预防血栓风湿活动的预防和治疗•治疗：青霉素，过敏则用红霉素•阿司匹林4～6g/d•皮质激素•二级预防：苄星青霉素，每月一次，用至40岁以上或用二十年以上。或终生预防•本病例治疗决策：•目前没有风湿活动，故不需治疗性用药•但37y，应使用苄星青霉素作二级预防•问题：但入院前后均未用苄星青霉素瓣膜病•风心病主要累及二尖瓣，有的也累及主动脉瓣和三尖瓣。•狭窄与关闭不全，往往同时有窄和漏•后果：左房扩大，血栓、房颤•MS左房压力高（左房衰）肺静脉肺动脉右心衰（全）如同时窄左房压力大•MI左室反流左室肥厚左心衰全心衰•AS射血阻力大左室主动脉压差大心绞痛瓣膜病•MS：介入（球囊二尖瓣成型术）：中重度狭窄，无左房血栓，瓣膜钙化不明显手术（换瓣）：经抗凝后仍有血栓或瓣膜钙化明显，不适合介入者MI：修补或置换AS：置换AI：置换生物瓣/机械瓣治疗决策：本病例以漏为主，瓣膜钙化，多瓣膜病变，是换瓣指征，病人年轻，机械瓣耐用瓣膜病处理慢性心衰•心脏泵血功能低下，静脉系统充血，动脉系统供血不足。•强心：洋地黄、儿茶酚胺类、PED•利尿：•扩血管：硝酸酯、硝普钠等以上改善症状，不能延缓进程以下延缓进展，改善预后•神经内分泌紊乱，交感和RAS过度激活，心肌重构，心衰•拮抗RAS系统：ACEI，ARB，安体舒通•拮抗交感系统：β阻滞剂慢性全心衰的药物治疗（中华医学会心血管分会.2002）心功能分级治疗建议NYHAⅠ控制危险因素（高血压、吸烟、嗜酒、血脂紊乱、糖尿病）ACEINYHAⅡACEI、利尿剂、β受体阻滞剂、（地高辛）NYHAⅢACEI、利尿剂、β受体阻滞剂、地高辛NYHAⅣACEI、利尿剂、（β受体阻滞剂）、地高辛、醛固酮拮抗剂洋地黄•强心（增强心室收缩里），减慢心室率•减轻症状，改善临床状态，减少住院次数，长期使用对生存率无影响。•MS：窦性心律时慎用，因对血流动力学无有利影响，但合并房颤和右心衰时好•AS：慎用，加重流出道狭窄•注意电解质，低钾易中毒非洋地黄强心药•多巴胺、多巴酚丁胺•米力农•难治性心衰短期使用利尿剂•HCT，速尿•减少血容量，减少淤血，减轻负荷•AS时谨慎使用，小剂量开始，以免心输出量骤降。扩血管•减轻心脏负荷•MS肺水肿以扩张静脉为主，用硝酸酯类。•MI用ACEI最好，硝酸酯对反流影响不大，用量过大减少心输出量。•AS可用硝酸酯减轻心绞痛，减轻负荷。但用扩张动脉为主的硝普钠、CCB甚至ACEI要谨慎，因压力阶差更大，可引起血压过低ACEI/ARB/安体舒通•扩张血管，降血压，减轻负荷•改善心肌重构，改善预后。•心衰治疗的基石，适用于各级心衰，没有禁忌证应长期使用•致干咳时用ARB替代•ACEI＋ARB也是可以的•醛固酮拮抗剂安体舒通20mgqd利尿作用弱，主要不是作利尿用•注意电解质Kβ受体阻滞剂•负性肌力、负性频率、负性传导•阻断交感兴奋，一过性可能加重心衰，长期改善预后。•禁忌证：心衰失代偿心率太慢（小于50次）哮喘2度以上房室传导阻滞治疗决策•ACEI：该病人没有禁忌证（双侧肾动脉狭窄、肾功能衰竭、血管神经性水肿、低血压等），尤其是以Mi为主应常规长期使用。（一直没有使用）•β阻滞剂，没有禁忌证，但用ACEI后可能血压会偏低，注意血压。（房颤）（入院前、后未使用）•洋地黄：心功能2级，作为心衰的治疗可以不用，但有房颤应选用•利尿剂：目前双下肢无水肿，无夜间呼吸困难，双肺呼吸音清，可不用或用HCT（一直用速尿）•安体舒通：3～4级心衰有证据，2级心衰不支持用（一直在使用）房颤的分类阵发性房颤7天,一般24小时，多自限性预防复发持续性房颤≥7天，一般不能自行恢复复律，维持窦律控制心室率＋抗凝永久性房颤不能复律，不能维持窦律不考虑复律控制心室率＋抗凝新发房颤，复合房颤危害•栓塞（中风）•心衰•猝死治疗•复律（电复律、药物复律、射频消融）•控制心室率•预防血栓决策一复律OR控制心室率复律的利弊利：恢复窦律，消除症状，改善血流动力学，降低血栓栓塞，不用长期抗凝弊：控制心室率的药物比维持窦律药物安全维持窦律难，复发多复律本身有风险复发的危险因素•房颤时间：大于1年（3个月，持续大于7天）•年龄：大于60y•左房大小：大于55mm（50mm）•风湿性心脏瓣膜病•心功能3级以上•治疗决策•本病例房颤时间2年以上，左房59mm，风心，Ms,Mi,Ai，故一般不复律，控制心室率。室率控制•控制心室率对各种类型的房颤均适用，目前的观点认为不必过分强调复律，控制心室率可作为一线干预策略。•控制的标准：休息时心室率60～80次/分。轻中度运动时90～115次/分。•药物：洋地黄、β阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、胺碘酮等•洋地黄控制静息心率好，运动及交感兴奋差•非二氢吡啶钙拮抗剂控制急性房颤有效，但作用时间短需静滴，收缩功能不全不能用。•β阻滞剂对交感兴奋者（如术后）特别有效•胺碘酮常作为其他药物治疗无效或禁忌时的选择•治疗决策：•使用地高辛控制静息时的心室率，该患者年青，故也宜加用β阻滞剂控制运动时的心室率。术后心室率控制也是用β阻滞剂优于地尔硫卓抗凝（要不要抗凝，用什么抗凝，怎么用？）•除非孤立性房颤或有禁忌症，均应抗凝•包括华发令及阿司匹林•无危险因素阿司匹林80～325mg/d•一项中危因素阿司匹林80～325mg/d或华发令（INR2～3）•一种高危因素或华发令（INR2～3）多于一种中危因素卒中的危险因素•高危因素：既往血栓史（包括TIA）、风心病、二尖瓣狭窄、瓣膜置换术后•中危因素：年龄≥75y；高血压；心衰、LVEF≤35％；糖尿病；左房大•低危因素：女性；65～74y；冠心病；甲状腺毒症伴甲状腺毒症或肥厚型心肌病按高危因素抗凝•病人拟行外科手术时应停口服抗凝药一周高危患者停华发令后用肝素或低分子肝素。低危患者（无机械瓣的非瓣膜病人）可不用急诊手术需快速降低INR，可口服维生素K1治疗决策：该患者为风心病二尖瓣狭窄，左房大，应使用华发令抗凝，调INR至2～3。（院外一直没用）该患者拟换瓣住院，院外一直没用华发令，入院后应用肝素或低分子肝素，而不是华发令。术前用维生素K1是为了拮抗华发令INR高于3后，华发令进行了减量高INR处理•三种方法：停华发令；用维生素K1；输血或凝血酶原浓缩物•INR5，无明显出血，停华发令1～2次，然后小剂量开始服，至稳定目标范围。•INR5～9，无明显出血和高危出血倾向，停华发令1～2次，INR达目标后小剂量开始用•INR9，无明显出血，口服维生素K1•INR20，可用维生素K1、新鲜血浆或凝血酶原浓缩物，每12h可重复静滴维生素K1•威胁生命的严重出血或严重华发令过量，可用凝血酶原浓缩物同时缓慢静注K1。•急诊手术需快速降低INR，可口服维生素K1，INR24小时内降低。•出血高危因素：胃肠道出血史、肾功能不全、脑卒中、贫血、高龄、同时服用阿司匹林等药物手术预防用药•患者情况：术前无感染、风心病、植入物（换瓣）•主要致病菌：葡萄球菌、链球菌•选用药物：•美国指南：唑啉或呋辛，过敏则用万古或克林•澳大利亚：双氯西林＋庆大或单用噻吩或唑林•中国：唑啉或拉定；呋辛•我院：低危：拉定或呋辛高危：头孢他定＋阿米卡星，肾功能受损者用氧氟沙星•使用时机：术前半小时•用法用量•疗程：一般单剂或24小时内停，高危可用至48小时•国内也有人认为风心病换瓣术预防用抗菌药疗程在5天以上。•我院心外科细则为4天•用药评价：•该病人用氟罗沙星预防不妥，肾功能尚好，与细则不符，易诱导耐药•疗程太长，6－4后体温已趋正常，伤口也好，无感染指征总结•风心病治疗的临床思维：•有风湿活动吗？治疗和预防•瓣膜问题，要处理吗？介入，手术？•心衰的处理与瓣膜相结合•有房颤吗？时间多长？转复？控制心室率？•抗凝•其他并发症与合并症的处理，如肺部感染合理用药评估•病：应该用的药都用了吗？有不用的理由吗？•药：是否用了不该用的药，禁忌证•选用的药物合适吗？药效学，药动学•是否有重要的药物相互作用。•用法用量是否合适？（剂量、频率、时机、疗程、途径、溶媒、浓度、速度）•护士执行医嘱是否正确•病人是否遵从医嘱用药评价术前应