9妇科癌性疼痛治疗

妇科癌性疼痛治疗益阳医学高等专科学校附属医院妇产科朱向阳妇科癌性疼痛•妇科肿瘤指女性生殖系统的肿瘤，包括外阴癌、阴道癌、子宫颈癌、子宫体癌、卵巢癌等。•一般在早期无明显的疼痛问题，一旦出现疼痛多数病人病程已到晚期。妇科肿瘤疼痛的特点•肿瘤局部增大，未侵及神经、盆腔骨性结构、筋膜和肌肉时，疼痛以内脏痛特点为主，表现为深部痛，定位和疼痛范围模糊，并可以出现牵涉痛，在腰背部、下腹部及腹股沟部出现痛点。•当肿瘤侵犯骨性结构后，表现出骨痛的特点。•如果肿瘤损伤了神经系统，疼痛呈麻木、酸胀、烧灼样疼痛，并可以出现放散痛。•如果肿瘤侵及了肌肉、筋膜等盆壁结构，病人表现出定位准确的躯体疼痛特点。•顽固性疼痛的病人常常具有内脏痛、躯体痛和神经源性痛的综合特点。妇科肿瘤疼痛诊断•注意询问疼痛的强度、性质、时间特征、部位及向何处放散等，也要了解疼痛的加重和缓解因素。特别注意相关的肠道、泌尿系统及性功能的变化。系统回顾病人神经系统和骨骼肌系统功能情况。•身体检查应包括疼痛局部，全身检查，神经系统、骨骼肌系统及骨盆检查。•在诊断过程中合理选择检查项目对了解疼痛的原因和治疗具有指导价值，尤其是CT和MRI可以明确肿瘤的侵犯范围，与神经血管的关系等。•在检查过程中注意避免因疼痛过敏诱发的严重疼痛，确定痛觉过敏和压痛点的部位。疼痛程度分级•疼痛程度评估方法：视觉模拟法;数字分级法：用数字（0到10）计量评测疼痛的幅度或强度；面部表情法：通过面部表情评分，主要适用于儿童。•疼痛程度分级分级标准：0级，无疼痛；Ⅰ级，轻度疼痛，虽有疼痛仍能工作，睡眠不受干扰；Ⅱ级，中度疼痛，疼痛明显不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受干扰；Ⅲ级，重度疼痛，疼痛剧烈，可伴植物神经功能紊乱，睡眠受到严重干扰，需用止痛剂。妇科肿瘤病人疼痛治疗•在抗肿瘤治疗同时配合镇痛治疗•药物镇痛：三阶梯止痛治疗•患者自控镇痛•神经阻滞和痛点注射•脊髓后正中点状切开术•中医药治疗•心理治疗药物镇痛：三阶梯止痛治疗•WHO推荐的三阶梯治疗方案是人为地根据镇痛药物作用的强度和性质划分成三个阶梯。•第一阶梯：非阿片类加辅助药。是使用非甾体类抗炎镇痛药治疗轻度至中度疼痛。•第二阶梯：弱阿片类加非阿片类加辅助药。采用弱阿片类药控制中度疼痛，如可待因等。•第三阶梯：强阿片类加非阿片类加辅助药。在病人出现严重的疼痛选取强阿片类药来治疗疼痛，如吗啡、芬太尼、美沙酮等。应用三阶梯镇痛剂的重要原则•口服给药：简单、科学、经济；能应付各种多发性疼痛；不良反应小。•按时给药：下一次剂量应在前次绐药效果消失前给予，以维持有效血药浓度，减少病人不必要的痛苦及机体耐受性。•按阶梯给药：如果以前未给予止痛治疗或未按WHO方法给药，应从第一阶梯开始。•个体化原则：标准的推荐剂量要根据每个人的疼痛程度、既往用药史、药物药理学特点等来确定及调整，而且要注重实际效果。非甾体类抗炎镇痛药•此类药物能有效控制轻度疼痛。•用阿片类药物治疗中、重度疼痛时，合用NSAIDs可减少阿片类的用药剂量，并减少其不良反应。•NSAIDs可致血小板功能异常及凝血功能异常，禁用于血小板减少症患者；NSAIDs尚可引起胃肠道出血及肝肾功能障碍；NSAIDs用药剂量达到一定水平时，止痛作用无明显增加，而不良反应的发生却明显增加。弱阿片类止痛药•与其他阿片类止痛药相比，可待因止痛作用相对较弱，等效止痛剂量相当于吗啡的1/10。•可待因用药剂量增加到一定程度时，止痛作用增加不明显，不良反应却增加，因此欧美不少学者提出，可选择强阿片类药取代可待因，中度疼痛时小剂量强阿片类止痛药更安全有效。•可待因日最高限量＜1.5mg/(kg×d)强阿片类止痛药•在病人出现严重的疼痛选取强阿片类药物治疗疼痛。代表药物：如吗啡、芬太尼、美沙酮等•阿片类止痛药止痛作用强，长期用药无封顶效应（如吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮等），即当患者疼痛因肿瘤进展而加重时，可通过增加药物剂量而达到止痛效果，其用药量无最高限制性剂量。•让患者了解阿片类药物无封顶效应的特性，可以解除患者对使用阿片类止痛药的恐惧和担忧。哌替啶•哌替啶镇痛作用持续时间短（2.5~3.5h），代谢产物去甲哌替啶半衰期长，易在体内蓄积而引起中枢神经系统毒性，导致惊厥、甚至癫痫发作，肾功不良的患者尤其容易发生。•一般不应把哌替啶用于癌症疼痛的治疗。但遗憾的是，目前在中国仍有很多医疗单位把哌替啶作为治疗重度癌症疼痛的首选药物。吗啡•吗啡有效止痛的日剂量从5~3600mg不等，WHO向全球推荐吗啡作为强阿片类止痛药物的代表用于癌症疼痛患者的治疗，吗啡消耗量已作为WHO评价一个国家癌痛控制状况的重要指标。•限制吗啡剂量的惟一因素是发生不良反应，如严重的镇静状态、呼吸抑制、恶心呕吐以及便秘等。•发生呼吸抑制时可将纳络酮0.4mg加入10ml生理盐水中，每两三分钟缓慢静脉推注0.5ml，直至患者呼吸频率增加。芬太尼•目前临床使用的芬太尼制剂有芬太尼透皮贴片（多瑞吉）和芬太尼注射液。芬太尼对阿片受体有选择性高亲和力，其作用比相同情况下吗啡的止痛效果强50~100倍。对于中、重度持续慢性疼痛效果好，对癌症疼痛止痛效果与口服控释吗啡无差异，但ADR相对较少。•由于多瑞吉显效较慢，开始使用时可继续原止痛剂或加用速释性止痛剂，即往使用阿片类药物的患者，更应继续原止痛药，二三天后再停用此类药物。对于突发性疼痛，不能依赖于增加多瑞吉用量来控制疼痛，而需加用即释性阿片类药物。•多瑞吉的主要ADR为头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、低血压、精神错乱、欣快感、尿潴留及皮肤局部红斑、刺痒。随着用药时间的延长，大部分ADR会减轻或消失，但便秘却随之增加。羟考酮•羟考酮适用于中、重度疼痛，包括癌痛和非癌痛。•盐酸羟考酮控释片溶解稳定，不受进食和胃酸影响；口服生物利用度达87%，是硫酸吗啡的3倍以上；双相吸收，38%快吸收相（T1/2=37min）吸收，62%慢吸收相（T1/2=6.7h）吸收；•止痛强度约为硫酸吗啡缓释片的2倍。辅助用药•三阶梯治疗方案对于大多数病人的疼痛可以获得有效缓解，但有部分病人疼痛较为顽固且剧烈，伴有难以用语言表达的不适和痛苦，其特点表现为对强阿片类镇痛治疗不敏感，有些表现出严重的药物副反应，病人难以坚持用药。•此类病人建议配合使用小剂量抗抑郁或抗惊厥类药物，如5-羟色胺再摄取抑制剂氟西汀和三环类抗抑郁药物氯丙咪嗪口服。药物治疗失败的常见原因•药物过量或不足•持续用药的时间过短•对用药后疼痛缓解的评估不足•未能对药物副反应给予必要的指导和治疗患者自控镇痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）•PCA即疼痛时由患者自注预定的小剂量药物进行止痛。目的是使血药浓度始终控制在镇痛药物的最小有效止痛浓度。一般用于不能口服用药、疼痛剧烈、口服用药副反应明显的患者，对疼痛不稳定的患者更为适合。•PCA优点：减少白天的嗜睡倾向，减少用药量，个体化给药、血药较平稳、基本可达到无痛，提高了患者的生活质量。•目前临床PCA癌症止痛主要是通过静脉。常用阿片类止痛药为吗啡或芬太尼，对于疼痛剧烈的病人，可加入小剂量氯胺酮。神经阻滞和痛点注射•资料表明阻滞和毁损上腹下神经丛可以缓解妇科肿瘤导致的盆腔疼痛。奇神经节阻滞适合用于会阴部剧烈疼痛的病人。•妇科肿瘤病人常常伴有牵涉痛，如果局部肌肉的疼痛非常明显和局限，给予痛点注射局部麻醉药物，可以获得有效的疼痛缓解。脊髓后正中点状切开术•近来国内外有使用脊髓后正中点状切断术缓解盆腔剧烈癌症疼痛的临床报道，在伴有极少的神经功能障碍的前提下，可以获得有效的疼痛缓解。•目前报道的病例数较少，长期疗效尚需观察。且需考虑适应证选择，手术技术和设备对治疗效果和不良反应影响等因素。中医药治疗妇科癌性疼痛•静脉给药止痛法：例如岩舒注射液，其主要成分为苦参，可作为轻中度癌痛的常用药物，也可作为中度癌痛患者的辅助用药。•口服给药止痛法：根据“不通则痛”和“不荣则痛”等中医理论，对疼痛进行辨证论治。•外用止痛法：如中药镇痛膏贴剂、灌肠疗法、穴位离子导入法等。•针刺止痛法：以经络选穴为指导的针刺止痛疗法。优点：起效快，疗效可靠，无依赖性；缺点：持续时间短，重度疼痛存在镇痛不全的问题，需反复针刺，给患者带来治疗上的痛苦。心理治疗•妇科肿瘤病人常常存在心理问题，持续的疼痛可以引起病人的心理紊乱，而妇科器官的缺失、性功能障碍、内分泌紊乱均是导致病人心理障碍的诱发因素，因此对于妇科肿瘤疼痛的患者更需要重视病人的心理治疗。•治疗方法：心理疏导，使患者尽量放松，转移病人注意力等；针对病人的特点选择相应的治疗药物，如抗抑郁、抗焦虑、女性激素药物等。•注意与心理医生联合诊治病人，及早消除病人的心理问题。谢谢!