男性生殖系统检查及常见疾病咨询指导

男性生殖系统检查及常见疾病咨询指导安徽省妇幼保健所李涛检查方法和程序问病史（重点询问与生育相关的病史）一般体格检查（第二性征）泌尿生殖系统专科检查实验室检查和辅助检查一、病史（与生育相关）生殖器官疾病史主要应询问、记录有无：（1）附睾炎病史：发病日期、病程、病变部位和治疗情况。（2）睾丸损害病史：任何可能引起睾丸损害的病因，都应询问。例如腮腺炎性睾丸炎。其他病因所致的睾丸炎、外伤损害以及睾丸扭转等。记录时应注意哪侧睾丸受损。严重的睾丸损害可造成睾丸萎缩。（3）隐睾病史：有无隐睾，单侧还是双侧，治疗与否，是药物治疗还是手术治疗。（4）精索静脉曲张病史：有无单侧或双侧精索静脉曲张，记录病程、曲张程度、治疗时间、手术情况、并发症以及治疗后情况。一、病史（与生育相关）手术史任何可能影响生育能力的外科手术都应询问。其中较为常见的手术有尿道狭窄、尿道下裂的整复手术，前列腺切成术、膀胱颈部手术、腹股沟疝手术、鞘膜积液手术、输精管结扎术、交感生精切除术、隐睾手术等。有关手术日期、经过、并发症等均应详细记录。二、一般体格检查第二性征发育情况：包括体型、毛发发布和青春期发育程度，以及有无男子乳腺女性化等。三、泌尿生殖系统专科检查男性生殖器检查内容包括阴茎、阴囊、睾丸、附睾及精索，必要时检查前列腺和精囊。检查方法视诊及触诊。三、泌尿生殖系统专科检查（一）阴茎1、包皮阴茎的皮肤在阴茎颈前向内翻转覆盖于阴茎头表面称为包皮。检查有无包茎或包皮过长。包茎定义：包皮口狭小，紧包着阴茎头，不能向上翻转而显露阴茎头时称为包茎。处理：小儿先天性包茎可将包皮重复试行上翻，以扩大包皮口，露出阴茎头，便于清洗。如经反复机械性扩张小儿包茎不能消失或包皮口已呈纤维狭窄环，须做包皮环切术。危害：在青春发育期影响阴茎发育；包皮口狭小者，排尿时包皮隆起，严重者会有排尿困难；尿液侵入，积留于包皮内，不断分解刺激性物质，同时包皮不断有分泌物积聚成包皮垢，均可导致包皮阴茎头炎；可能因包皮垢长期刺激而诱发阴茎癌；包皮垢亦可影响女方而诱发生殖道病变。咨询与指导：尽早行包皮环切术。包皮过长包皮盖住阴茎头，包皮环口超过尿道口，但包皮易于向阴茎头后方翻转而露出阴茎头。咨询与指导：包皮环切手术，特别是对那些经常发生包皮内板阴茎头炎症、分泌物较多的包皮过长者。包皮稍长者，嘱其注意个人卫生，每日上翻清洗，不应盲目强调给予包皮环切手术。包皮阴茎头炎•几乎全部病例都有包茎或包皮过长。•由于局部不能经常清洗，角化上皮脱落和腺体分泌，以及耻垢杆菌的存在为其他细菌形成良好的繁殖条件，引起慢性炎症，可急性发作。•常见的细菌为大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌等。•局部红肿、糜烂，甚至形成溃疡，有黄色分泌物，有时恶臭，严重时可有发热、寒战、腹股沟淋巴结肿大。咨询与指导：清洗局部，外用抗生素软膏，病情严重者还需全身性抗菌药物治疗。炎症控制后择期行包皮环切术。阴茎珍珠疹环绕龟头缘冠状沟处，排列成一行或多行互不融合。小珠状丘疹（白色、紫红色或淡红色园形、半球形，也有的呈尖锐毛状或丝状）。无自觉症状。2、阴茎头与冠状沟正常人阴茎头应红润、光滑，无红肿及结节。下疳冠状沟附近出现单个椭圆形硬质溃疡，愈后留有瘢痕，对诊断梅毒有重要价值。阴茎癌硬节或菜花状赘生物，表面易出血、溃疡，有恶臭分泌物。阴茎癌•据国内统计，阴茎癌病人有包茎或包皮过长者占86.8%-98%。包皮及阴茎头皮肤长期受包皮垢刺激，并发感染及反复发作的慢性炎症，是致癌的重要因素,HPV也是致癌因素之一。早期表现为包皮或阴茎头类丘疹、疣或溃疡病变，逐渐增大。一般无疼痛。并发感染时则有痒、痛及脓血性分泌物。因病灶被包皮覆盖，往往被误诊为包皮阴茎头炎。病程久者表现为典型菜花样生长或阴茎大部被癌瘤破坏。病人一般无排尿困难，尿线受肿瘤阻挡而散射，并发感染时则有局部痛或尿痛，有恶臭味。双侧腹股沟可触及较硬、肿大的淋巴结。反复出血，致恶液质。分乳头状癌及浸润性癌两类。40岁以上有包茎或包皮过长，发生阴茎头部肿物或包皮阴茎头炎、慢性溃疡、湿疹等经久不愈，有恶臭分泌物者，应高度怀疑阴茎癌。咨询与指导：及时到专科就诊。3、尿道口正常尿道口粘膜红润、清洁、无分泌物。尿道炎尿道口红肿、附着分泌物或有溃疡，有触痛；尿道口狭窄多见于先天性畸形或炎症粘连所致；尿道下裂尿道口位于阴茎腹面。尿道下裂•1000男婴中约有8例尿道下裂，87%为冠状沟型，严重的如阴茎阴囊型，只占3%。•胚胎期尿生殖沟的发育受垂体和睾丸激素的影响，在腹侧从后向前闭合。如在发育过程中有障碍，则尿生殖沟不能闭合，形成尿道下裂。没有闭合形成正常尿道部分的海绵体变成纤维带，牵扯阴茎头引起不同程度的阴茎下弯。•分型与临床表现：阴茎头型：尿道外口位于包皮系带与正常尿道外口之间；冠状沟型：尿道外口位于包皮系带处；阴茎型：尿道口位于阴茎体部；阴茎阴囊型：尿道口位于阴茎根部与阴囊交界处；阴囊型：尿道口位于阴囊部；会阴型：尿道口位于会阴部。•各型均有不同程度的阴茎下弯，包皮如帽状堆积于阴茎头的背面，腹侧可见未闭合的尿道呈一浅沟。阴茎阴囊型、阴囊型和会阴型常见阴囊对裂，并发上尿路以及直肠、肛门畸形。•咨询与指导：应尽早手术治疗，矫正阴茎下弯，使尿道口恢复正常位置，以利正常排尿和性交。4、阴茎大小与形态成年人阴茎过小（婴儿型）见于垂体功能或性腺功能不全患者；在儿童期阴茎过大呈“性早熟”现象（成人型）。真性性早熟见于促性腺激素过早分泌；假性性早熟见于睾丸间质细胞瘤病人。隐匿阴茎定义：指耻骨部脂肪过多，而附着于阴茎体的阴茎皮肤不足，以致阴茎隐匿于耻骨部的皮肤中。触诊时可感觉到阴茎海绵体是正常的，用手向后推移阴茎周围的皮肤，即可显露出阴茎。咨询与指导：隐匿阴茎可随青春发育，年龄增长而好转，尤以减肥后明显好转，若影响了性生活，则可手术矫形。注意不要误诊为包皮过长而行包皮环切术，因为本病本来已存在阴茎皮肤不足，包皮环切后会加重阴茎皮肤不足。阴茎长度测量法受检者取直立位。检查者用检测直尺一端紧紧抵在耻骨联合下缘，与身体呈90°，将阴茎置于90°位。自耻骨联合下缘至阴茎头顶端的距离，即阴茎长度。室温过低影响阴茎的长度。正常情况下，不同人的阴茎长度相差较明显，但勃起后却相差无几。因此，必要时应作阴茎牵长测量。阴茎牵长测量法使阴茎处于与身体呈90°的位置，检查者捏住阴茎头的两侧，缓慢牵拉至不能再牵拉为止，再按阴茎长度测量法测耻骨联合下缘到阴茎头顶端的距离。一般牵长阴茎应超过9cm。阴茎牵长的长度相当于阴茎勃起后的长度。三、泌尿生殖系统专科检查（二）阴囊及内容物检查取立位或卧位，两腿分开。1、睾丸睾丸椭圆形，表面光滑柔韧。睾丸急性肿痛，且压痛明显者→外伤或流行性腮腺炎病毒等所致睾丸急性炎症；睾丸慢性肿痛→睾丸结核或睾丸的慢性炎症；一侧睾丸明显肿大，发展迅速→睾丸肿瘤或白血病细胞浸润。睾丸萎缩可由腮腺炎性睾丸炎、外伤或精索静脉曲张所致；睾丸过小常为先天性或内分泌异常引起，如Klinefelter’sSyndrome。隐睾症睾丸未降入阴囊内而位于腹内、腹股沟管内或外环口与阴囊顶之间。隐睾（睾丸下降不全）定义：睾丸位于腹内、腹股沟管内或外环口与阴囊顶之间。流行病学：隐睾中2/3是单侧（右侧占70%，左侧占30%），1/3是双侧者。位于腹内者占8%，腹股沟管者占72%，而阴囊上方者占20%。易合并：斜疝←—鞘状突未闭。•病因：睾丸引带未发育。睾丸发育不全，对HCG不敏感，失去激素使睾丸下降的动力作用。LHRH—LH—T紊乱。•危害：阴囊温度低于体温1.5-2℃。位于腹膜后或腹股沟管内睾丸受体温影响，1岁以后就出现超微结构变化。2岁以后出现光镜变化，主要影响生殖功能。青春期后：睾丸萎缩，10岁以后就易发生肿瘤，比正常人高几十倍（20—40）。咨询与指导：无论单侧还是双侧，均可影响生育导致男性不育，亦可发生睾丸扭转和睾丸恶变造成心理障碍，因此应当尽早手术治疗。腮腺炎性睾丸炎为病毒感染引起，青春期前较少见，睾丸炎常于腮腺炎症状出现4-6天后发生，但也可无腮腺炎症状。约70%为单侧，50%受累的睾丸萎缩。双侧睾丸感染者导致不育。咨询与指导：及时专科就诊，避免发生睾丸萎缩。睾丸肿瘤本病不多见，但几乎全属恶性。隐睾发生肿瘤的机会比正常高20-40倍，腹腔内隐睾比腹股沟者更高，而行睾丸固定术并不能完全防止发生恶变，说明隐睾已有恶性变因素存在。可能的致癌因素还包括种族、遗传、化学致癌物、损伤、感染、内分泌等。分生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤两大类。诊断：患侧睾丸增大或扪及肿块，质地较硬，肿块与睾丸界限不清，用手托起较对侧沉重感，透光试验阴性。分泌激素肿瘤会出现内分泌紊乱相应症状。咨询与指导：发现异常，建议尽快去专科检查治疗。Klinefelter综合征是染色体先天发生异常所致的睾丸发育异常，表现为睾丸小而硬，体积一般小于4ml，身材高大，四肢长，两上肢平伸，两指端距离高于身长，同时缺乏男性特征，即无胡须，喉结小或无，阴毛少或缺如，有的为女性型乳房，部分患者可有不同程度智力低下及其他畸形。其染色体核型为47，XXY，少部分为嵌合体（46，XY/47，XXY）。临床还表现有无精子，阴茎小，性功能低下。也称先天性睾丸发育不全综合征或小睾丸症，1943年由Klinefelter首次描述。核型：47，XXY，少数46,XY/47,XXY病因：亲代减数分裂时发生了性染色体不分离，染色体不分离大多发生在减Ⅰ；约60%由母方、40%由父方染色体不分离造成。咨询与指导：需经内分泌激素、染色体检验后方可确诊，为进一步确定其生育功能，除进行精液检查外，必要时可行睾丸活检。但即使通过雄激素替代治疗有效，也只是使男性性征得到改善，睾丸增大，阴茎增大，阴毛出现，性功能提高，可以达到结婚的目的，但无生育能力。睾丸体积测量法被检查者取仰卧位，以避免发生晕厥。将覆盖睾丸的阴囊皮肤伸展开，用拇指和中指将睾丸挤于阴囊皮下，避开附睾可清楚地展示睾丸轮廓和体积。每个睾丸的体积应与相应的世界卫生组织规定的Prader椭圆形睾丸测量模型进行对比，确定睾丸大小。测量模型上标明的号码就是睾丸体积毫升数。测量睾丸体积对男性发育及生育力估计和疾病诊断具有重要意义。睾丸容积主要代表曲细精管的总量，与每次射精的精子数量有关。2、附睾附睾增粗、增厚，可触及结节，结节质地较软，轻压痛→慢性附睾炎症；附睾肿胀、疼痛明显，阴囊局部皮肤发红、水肿，可伴全身症状→急性附睾炎；若附睾肿胀而无明显压痛，并触及质地较硬结节，伴同侧输精管增粗且呈串珠状改变→附睾结核→寒性脓肿→窦道。3、精索精索呈柔软的圆形索条状结构，无压痛。串珠样改变→输精管结核；精索有蚯蚓团样感→精索静脉曲张。精索静脉曲张指精索内蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。是男性青壮年常见病，发病率可占男性人群的10%-15%。在男性不育患者中，精索静脉曲张的发生率为20%-35%。病因：左精索内静脉呈直角注入左肾静脉，左肾静脉通过主动脉和肠系膜上动脉中间，左精索内静脉下段位于乙状结肠后面，使得左精索内静脉容易受压，并增加血液回流的阻力。静脉扩张淤血，局部温度升高，睾丸组织内CO2蓄积，血内儿茶酚胺、皮质醇、前列腺素的浓度增加，影响睾丸的生精功能；通过两侧睾丸间的静脉吻合支也会使健侧睾丸生精功能受到影响。精索静脉曲张多无症状或症状较轻，仅感局部酸胀和坠痛，有时疼痛可放射至下腹部、腹股沟和腰部，行走或劳动后症状加重，休息、平卧后可缓解。静脉曲张的程度和病症并不一定完全平行。诊断（精索静脉曲张程度）：I度：正常情况下看不见也触不到迂曲增粗的静脉。可采用Valsalva方法检查，即站立位，关闭声门用力屏气增加腹压，阻滞静脉回流，可触及曲张的静脉；II度：看不见但能扪及迂曲的静脉；III度：阴囊部位皮肤上可见曲张的静脉。治疗：凡精索静脉曲张无明显症状并有正常生育者，一般不需手术治疗。手术适用于症状明显者；若久婚不育或精液异常者则无论症状