异位妊娠

第十一章异位妊娠受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠。（宫外孕）依受精卵着床的部位不同分为：输卵管妊娠95%、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠。是常见急腹症之一，发病率1/100，孕产妇主要死亡原因之一。第一节输卵管妊娠发生率依次为壶腹部78%、峡部12%、伞部5%、间质部2~3%。病因：1、输卵管炎症黏膜炎(淋菌和CT）和周围炎（流产和分娩后）2、输卵管手术史3、输卵管发育不良或功能异常4、辅助生殖技术5、避孕失败IUD避孕失败6、其他子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症，压迫输卵管，造成管腔通而不畅。病理1、输卵管妊娠的特点（1）输卵管妊娠流产：孕8~12周壶腹部的妊娠，孕卵植入黏膜皱襞内因蜕膜形成不完整，孕囊向管腔突出，突破包膜而出血囊胚与管壁分离，形成完全和不完全流产。（2）输卵管妊娠破裂多见于6周左右峡部，绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜穿破浆膜。肌层血管丰富短期内可发生大量腹腔内出血。囊胚可从破口排出，继续妊娠或被吸收或形成包块、钙化。间质部妊娠破裂发生在12~16周因肌层较厚血运丰富，破裂尤如子宫破裂，症状极严重。（3）陈旧性宫外孕：流产或破裂出血形成盆腔血肿，机化变硬并与周围组织粘连。（4）继发腹腔妊娠2、子宫的变化和正常妊娠一样，在HCG的作用下，出现停经、子宫增大变软，内膜出现蜕膜反应。胚胎死亡HCG↓蜕膜自管壁完整剥离排出三角形管型。内膜病理可见A-S反应、增生期改变。临床表现与着床的部位、流产或破裂及出血的多少长短有关。典型的症状为腹痛及阴道流血。1、症状（1）停经：多有6~8周，20%~30%无停经，误认为月经。（2）腹痛：流产或破裂前一侧下腹部的隐痛或酸胀感，流产或破裂后撕裂样疼痛伴恶心、呕吐，肛门坠感，血液流向全腹引起全腹肩及胸部痛。（3）阴道流血：胚胎死亡后，少量不规则流血。（4）晕厥与休克：由于出血及剧烈腹痛，轻者晕厥重者休克。休克与出血量不成正比。（5）腹部包块：血液凝固与周围组织器官粘连形成。2、体征（1）一般情况：贫血和休克（2）腹部检查：下腹压痛反跳痛，出血多时可叩诊有移动性浊音，下腹部包块。（3）盆腔检查：未破裂子宫稍大、软，胀大的输卵管压痛。流产或破裂时，穹隆饱满触痛，宫颈举痛或摇摆痛子宫大小形状边界不清。宫旁可触及不规则包块。间质部妊娠子宫不对称。诊断：早期诊断、流产或破裂后诊断。典型的症状和体征及必要的辅助检查1、HCGβ-HCG对早期异位妊娠的诊断及保守治疗的效果评价有重要意义。2、超声诊断3、阴道后穹隆穿刺简单可靠4、腹腔镜检查作为诊断的金标准，同时治疗。5、子宫内膜病理宫腔排出物或刮出物鉴别诊断流产各型流产急性输卵管炎HCG（-）急性阑尾炎黄体破裂HCG（-）卵巢囊肿蒂扭转治疗1、手术治疗保守、根治适应症：生命体征不稳定，有内出血诊断不明确异位妊娠有进展随诊不可靠期待疗法或药物治疗禁忌者（1）根治手术内出血伴休克，切除输卵管。（2）保守治疗挤压术、输卵管切开取胚、病变节段切除及断端吻合。（3）腹腔镜手术是近年来治疗的主要方法。镜下孕囊吸出注入药物，或切除。2、药物治疗化疗、中药机制：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收免于手术。化疗药物治疗适应症①无药物治疗禁忌；②输卵管妊娠无破裂或流产；③包块直径4CM；④β-HCG2000U/L；⑤无明显内出血。MTX局部或全身用药，动态观察β-HCG变化。中药治疗活血化淤、消症为治则。3、期待疗法3、期待疗法适应于：①疼痛轻微，出血少；②随诊可靠；③无破裂的证据；③β-HCG1000U/L，且继续下降；④包块3CM；⑤无腹腔内出血。期待过程中监测B超和β–HCG变化。祝身体健康学习进步谢谢