MDS诊断标准解读20160517

2015年MDS帕金森病诊断标准解读2015年1992年英国UK脑库PD诊断标准20多年来，UK脑库标准一直是临床最常用的帕金森病诊断标准随着研究的不断发展，旧的标准是否仍然适应临床和研究的需要？帕金森病诊断标准(UK脑库)步骤1-诊断帕金森综合症•反复的脑卒中病史，伴阶梯式进展的帕金森症状•反复的脑损伤史•确切的脑炎病史•动眼危象•在症状出现时，正在接受神经安定剂治疗•1个以上的亲属患病•病情持续性缓解•发病三年后，仍是严格的单侧受累•核上性凝视麻痹•小脑征•早期即有严重的自主神经受累•早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍•锥体束征阳性(Babinski征+)•CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水•用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍)•MPTP接触史一种阿片类镇痛剂的衍生物步骤2-排除标准步骤3-支持性诊断标准运动迟缓：随意运动在始动时缓慢，疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。至少符合下述一项：–肌肉强直–静止性震颤4-6Hz–姿势不稳(非原发性视觉，前庭功能，脑功能及本体感受功能障碍造成)确诊帕金森病需要至少符合3个以上(含3个)•单侧起病•静止性震颤•逐渐进展•发病后多为持续性的不对称性受累•对左旋多巴的治疗反应非常好(70-100%)•严重的左旋多巴导致的异动症•左旋多巴的治疗效果持续5年以上(含5年)•临床病程10年以上(含10年)HughesAJ,etal..JNeurolNeurosurgPsychiatry.1992;55(3):181-4.符合步骤1帕金森综合征诊断标准的患者，若不具备步骤2中的任何一项，同时满足步骤3中三项及以上者即可临床确诊为帕金森病3(蓝色字体为早期不适用)PD的临床诊断依旧是个问题，尤其是早期•病程长于5年，首次就医时属于“拟诊PD”的诊断准确率为88%AdlerCH,etal.Neurology.2014Jul29;83(5):406-12.•病程小于5年，首次就医时属于“拟诊PD”的诊断准确率仅53%53%88%•研究纳入232例患者，由通过年度运动障碍疾病考核的专科医生进行UPDRS评分、用药史、神经心理学测试等临床检查，以神经病理学诊断为金标准，评估PD临床诊断的准确率是否应该排除痴呆？痴呆不是PD的排除标准(即使首先出现)•痴呆是PD的表现之一•一些患者会同时出现PD和痴呆BergD,etal.MovDisord.2014Apr;29(4):454-62.α-突触核蛋白β-淀粉样蛋白(+/-血管)皮质病理临床症状路易体痴呆(DLB)和帕金森病痴呆(PDD)1.相似的表现，如幻觉、RBD等2.相似的神经心理发现，以视觉损害、记忆损害为主3.相似的非运动表现，如嗅觉减退、抑郁、自主神经功能障碍和睡眠障碍4.相似的神经影像，如重叠的皮质萎缩、葡糖利用、神经递质变化和弥散张量成像5.相似的前驱期：如原发性RBD6.相似的基因：如家庭成员具有α-突触核蛋白二倍或三倍体且葡糖脑苷酯酶突变7.相似的病理：脑干和皮质的α-突触核蛋白病理MoreattentionwaspaidtononmotorsymptomsinPDsleepdisorderpainolfactorydysfunctionvisualimpairment非运动症状是否应该纳入诊断标准?MüllerB,etal.ParkinsonismRelatDisord.2013Nov;19(11):1027-32.Stage1Stage2Stage3Stage4Stage5Stage6运动前期：•嗅觉障碍、睡眠障碍、头痛、运动减少、情感障碍、色觉异常、体温调节异常、认知障碍、抑郁、背部疼痛临床期：•四主征临床中晚期：•运动波动•频发疲劳、幻视、痴呆、精神症状非运动症状贯穿帕金森病的始终Braak分级是否可以在经典运动症状出现前诊断PD？帕金森病时间轴临床发病症状嗅觉减退便秘膀胱功能障碍睡眠障碍肥胖抑郁Ⅲ平衡障碍病理肠壁神经丛嗅球脑神经Ⅹ蓝斑尾状核巨细胞网状核黑质杏仁核马特奈基底核脚桥核颞叶TECCA-2神经层丘脑核前额皮层第三感觉联合区第二；然后第一运动感觉区交感神经系统Braak分期Ⅰ单侧震颤肌强直运动不能Ⅱ双侧发病Ⅳ跌到依赖他人认知功能衰退Ⅴ坐轮椅或卧床痴呆Hoehn&YahrHawkesetal.,ParkinsonismandRelatedDisorders16(2010)79–84新版帕金森病诊断标准的发布如何定义PD发病—是否可以在典型运动症状出现前诊断PD？国际运动障碍协会(MDS)成立工作小组重新制定PD的诊断标准谁来决定什么是PD和“最终”诊断的金标准是什么？什么样的临床特征符合PD的诊断？是否需要包括PD亚型诊断？是否某些临床诊断具备特异性？基于上述工作，MDS于2015年10月发布了新版帕金森病诊断标准：(1)临床PD诊断标准;(2)前驱期PD研究标准BergD,etal.MovDisord.2014Apr;29(4):454-62.帕金森病MDS临床诊断标准•PD诊断的金标准是临床专家的意见•当前标准模拟和编辑临床专家的诊断过程•目的是让经验少的医生能尽可能按照“标准”而提高其准确率和诊断的可重复率PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.CentralityofMotorSyndromeParkinsonismandPD•Sinceitsoriginaldescription,theclinicaldiagnosisofPDhascenteredonadefinedmotorsyndrome.•Inthiscriteria,thecentralityofthemotorsyndromeremainsthecorefeature.•Likepreviouscriteria,theMDScriteriauseatwo-stepprocessofPDdiagnosis.•First,parkinsonismisdefined(asbradykinesiaincombinationwitheitherresttremor,rigidity,orboth).•ThendefinewhetherthisparkinsonismisduetoPD.英国脑库标准MDS标准运动迟缓至少符合下述一项：–肌强直–静止性震颤–姿势不稳诊断帕金森症状诊断帕金森症状运动迟缓至少符合下述一项：–肌强直–静止性震颤诊断帕金森症状（Parkinsonism）UK脑库VS.MDS标准1.HughesAJ,etal..JNeurolNeurosurgPsychiatry.1992;55(3):181-4.2.PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.支持PD诊断：UK脑库VS.MDS标准•多巴胺能药物治疗具有明确且显著的有效应答•出现左旋多巴诱导的异动症•单个肢体静止性震颤(既往或本次检查)•存在嗅觉丧失或心脏MIBG闪烁显像法显示存在心脏去交感神经支配支持PD诊断确诊帕金森病需要至少符合3个以上(含3个)•单侧起病•静止性震颤•逐渐进展•发病后多为持续性的不对称性受累•对左旋多巴的治疗反应非常好(70-100%)•严重的左旋多巴导致的异动症•左旋多巴的治疗效果持续5年以上(含5年)•临床病程10年以上(含10年)支持PD诊断英国脑库标准MDS标准8条4条1.HughesAJ,etal..JNeurolNeurosurgPsychiatry.1992;55(3):181-4.2.PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601在初始治疗期间，患者的功能恢复正常或接近正常水平A在没有明确记录的情况下，初始治疗显著应答可分为以下两种情况：B1药物剂量增加时症状显著改善，减少时症状显著加重；不包括轻微的改变。以上改变通过客观评分(治疗后UPDRS-III评分改善超过30%)或主观(可靠的患者或看护者提供明确证实存在显著改变)记录2明确且显著的「开/关」期波动；必须在某种程度上包括可预测的剂末现象如何定义对多巴胺能治疗有明显应答？PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.DATTCSOlfactorytestPSG（RBD）Ancillarytoolsfordiagnosis推荐用于PD诊断的辅助测试嗅觉减退MIBG闪烁扫描清晰记录心脏交感神经去神经•符合该项标准的辅助诊断测试是指在大多数研究中(至少3个来自不同中心的研究)标记物具有大于80%的特异性1.PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.2.KashiharaK,etal.JNuclMed.2006Jul;47(7):1099-101.对照组PD患者MIBG闪烁扫描结果M：纵膈；H：心脏•PD、DLB患者的H/M比显著低于PSP、CBD、MSA和对照组排除PD标准：UK脑库VS.MDS标准1.反复的脑卒中病史，伴阶梯式进展的帕金森症状2.反复的脑损伤史3.确切的脑炎病史4.动眼危象5.在症状出现时，正在接受神经安定剂治疗6.1个以上的亲属患病7.病情持续性缓解8.发病三年后，仍是严格的单侧受累9.核上性凝视麻痹10.小脑征11.早期即有严重的自主神经受累12.早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍13.锥体束征阳性(Babinski征+)14.CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水15.用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍)16.MPTP接触史一种阿片类镇痛剂的衍生物必须排除PD的标准必须排除PD的标准英国脑库标准MDS标准4.明确的小脑异常3.向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者选择性的向下垂直扫视减慢5.在发病的前5年内，诊断为很可能的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语2.发病超过3年仍局限在下肢的帕金森综合征的表现1.采用多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗，且剂量和时间过程与药物诱导的帕金森综合征一致6.尽管病情至少为中等严重程度，但对高剂量的左旋多巴治疗缺乏可观察到的治疗应答8.明确的皮层性的感觉丧失(出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害)，明确的肢体观念运动性失用或者进行性失语7.突触前多巴胺能系统功能神经影像学检查正常9.明确记录的可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病，或者专家认为可能为其他综合征，而不是PD1.HughesAJ,etal..JNeurolNeurosurgPsychiatry.1992;55(3):181-4.2.PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601•符合该条排除标准，是指必须使用充分高的左旋多巴日剂量(≥600mg/d)的患者•对于未治疗，或左旋多巴剂量小于600mg的患者，该条排除标准不适用•缺乏治疗反应应当由患者(或可靠的目击者)清晰记录，或者连续客观地检查(例如，MDS-UPDRSIII评分改善3分)•由于轻度帕金森症状和震颤对治疗应答较少，患者必须至少中重度帕金森症状符合该条排除标准(例如，MDS-UPDRS肌强直或运动迟缓评分2)剂量病情如何判断标准定义的中等程度病情和高剂量左旋多巴？PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.•尽管病情至少为中等严重程度，但对高剂量的左旋多巴治疗缺乏可观察到的治疗应答绝对排除标准PD排除体征的可能诊断症状和体征最可能的诊断局限在下半身VP认知障碍早期且深远PSP，DLB，FTD，亨丁顿病，NPH相对晚期CBD，VP相对轻的认知障碍MSA失用症CBD，PSP(程度较轻)失语症CBD，PSP(程度较轻)皮层感觉障碍CBD高剂量左旋多巴无应答/应答不足无应答：PSP，CBD；部分应答：MSA核上性麻痹PSP眼球震颤MSA，SCAPSP:进行性核上性麻痹;MSA:多系统萎缩;