糖尿病的治疗

栾川县人民医院程佳林2018.7.15糖尿病的治疗一、我国2型糖尿病发病机制二、糖尿病临床表现三、糖尿病诊断标准四、糖尿病的治疗一、2型糖尿病的主要发病机制肝脏葡萄糖输出胰岛素抵抗葡萄糖摄取胰高血糖素(α细胞)胰岛素(β细胞)胰腺肝脏高血糖胰岛细胞功能障碍肌肉脂肪组织糖尿病分型：1型糖尿病2型糖尿病病因胰岛β细胞受损，胰岛素绝对缺乏胰岛素抵抗胰岛素相对缺乏发病人群青少年中老年胰岛细胞抗体阳性阴性并发酮症酸中毒容易不易发生治疗胰岛素降糖药物●妊娠糖尿病：妊娠期初次发现的IGT或糖尿病。●其他特殊类型胰岛β细胞功能的基因缺陷：青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）线粒体基因突变糖尿病三代以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律；发病年龄小于25岁；无酮症倾向；至少5年不需要胰岛素治疗母系遗传；发病早，β细胞功能逐渐衰竭；自身抗体阴性；常伴神经性耳聋，或伴其他神经肌肉表现二、临床表现（一）典型临床表现：三多一少多饮多食多尿体重减轻（二）并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染慢性并发症糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足1、酮症酸中毒（DKA）概念：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经β氧化产生大量酮体，这些酮体均为较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代酸而称之（特点：高血糖、高血酮和代谢性酸中）1、酮症酸中毒（DKA）诱因：感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、妊娠和分娩、应激等临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；酸中毒出现时表现：1）消化系统：食欲减退、恶心、呕吐2）呼吸系统：呼吸加深、加快有酮味（烂苹果）3）循环系统：脉细速、血压下降4）神经系统：常伴头痛、嗜睡或烦躁，最终各种反射迟钝或消失，病人昏迷化验•血：血糖16.7～33.3mmol/L，有的55.5mmol/L；•CO2结合力降低，轻者为13.5~18.0mmol/L重者9.0mmol/L•PaCO2降低PH﹤7.35•尿：糖（＋＋＋＋）酮（＋＋＋＋）2、高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）临床表现：多饮多尿加重，并有恶心、呕吐、发热神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、上肢可有癫痫样抽搐、昏迷实验室：血糖33.3mmol/L（600mg/dl）以上；一般为33.3~66.6mmol/L血钠可在155mmol/L以上血浆渗透压可达330～460mmol/L3、感染皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症，皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染，以女性多见，且常合并真菌性阴道炎呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞糖尿病慢性并发症概况小（微）血管病变大（中）血管病变（一般管腔直径100微米）(基底膜增厚为主）其他（一般管腔直径500微米）（动脉粥样硬化为主）视网膜病变肾病变神经病变1、大血管病变冠状动脉受累冠心病脑动脉受累脑血管疾病2型DM主要死亡原因肢体动脉粥样硬化下肢痛、感觉异常、坏疽肾动脉肾功能受损截肢2、微血管病变病理改变1、受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织2、微血管病变：微循环障碍微血管瘤形成微血管基底膜增厚2、微血管病变（视网膜病变）眼：致盲原因视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因其他白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等2、微血管病变（肾脏病变）病史常10年，分五期毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一肾小球硬化症是1型糖尿病患者的主要死亡原因在2型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变3、神经病变对称性，下肢较上肢严重（1）感觉神经肢体隐痛、刺痛或烧灼痛，夜间及寒冷季节加重，肢痛前常有肢端感觉异常，呈袜子或手套状分布（2）运动神经肌力减退、肌萎缩和瘫痪；腱反射早期亢进，后期减弱或消失（3）自主神经病变瞳孔改变，排汗异常，腹泻或便秘，体位性低血压，持续心动过速及尿失禁、尿潴留、阳痿4、糖尿病足概念：WHO将糖尿病足定义为与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大三、糖尿病诊断标准糖尿病妊娠糖尿病（GDM）症状＋随机血糖≥11.1mmol/L或FPG≥7.0mmol/L或OGTT中2hPG≥11.1mmol/L空腹血糖≥5.1mmol/L和（或）OGTT后1小时血糖≥10.0mmol/L和（或）OGTT后2小时血糖≥8.5mmol/L。实验室检查：1.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）适应症：空腹血糖高出正常范围，但未达到诊断糖尿病标准者方法：口服75g葡萄糖负荷后1、2h测血糖2.糖化血红蛋白A1和糖化血浆淸蛋白糖化血红蛋白：糖化血红蛋白是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物。糖化血红蛋白的英文代号为HbA1c。糖化血红蛋白测试通常可以反映患者近8~12周的血糖控制情况。3.血浆胰岛素和C－肽水平：了解B细胞功能（包括储备功能）糖尿病治疗原则－五驾马车•健康教育•饮食管理•体育锻炼•血糖监测•药物治疗治疗原则与措施治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。具体措施：以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础，根据不同的病情给口服降糖药和／或胰岛素治疗。口服降糖药物分类磺脲类胰岛素促泌剂：非磺脲类胰岛素促泌剂；双胍类；葡萄糖苷酶抑制剂；胰岛素增敏剂；DPP-Ⅳ抑制剂口服降糖药按机制分类具体药物（通用名及商品名）磺脲类（SU）第1代：甲苯磺丁脲（D860）、氯磺丙脲第2代：格列苯脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡哒、灭特尼迪沙瑞易宁）、格列喹酮（糖适平）格列波脲格列美脲（亚莫利）双胍类苯乙双胍、二甲双胍（格华止）α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣）胰岛素增敏剂罗格列酮（文迪雅）、曲格列酮、吡格列酮餐时血糖调节剂瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈二肽基肽酶－Ⅳ抑制剂（DPP－Ⅳ抑制剂）西格列汀GLP-1受体激动剂艾塞那肽（非口服）胰岛素促泌剂磺脲类降糖机制：磺脲类药物主要是直接刺激胰岛B细胞释放胰岛素，其作用是关闭胰岛B细胞膜上的钾通道，促使钙内流，提高细胞内钙离子浓度，从而促进胰岛素释放。磺脲类药物还可使肝糖原合成增加，分解减少；并通过对靶细胞受体的作用或受体后作用，使周围组织对胰岛素敏感性增强。适应证1、2型糖尿病患者，经过饮食和运动治疗血糖控制不理想。2、随着病程延长，胰岛功能逐渐减退，促泌剂疗效丧失禁忌证1、所有1型糖尿病，磺脲类降糖药的应用基础即起降糖作用有赖于尚存在相当数量的胰岛B细胞（30%以上）。2、2型糖尿病合并严重感染、急性代谢紊乱、进行大手术前后及其他严重应激状态。3、糖尿病合并肝肾功能不全以及合并妊娠和分娩。副作用低血糖反应。体重增加：胰岛素分泌增多其他副作用：过敏、粒细胞、血小板减少等。剂量降糖药物没有一定用量。强调个体化，特别是初治者，开始用量不要太大，先从小量开始，然后根据血糖、尿糖的检测结果，逐渐增加剂量，达到满意疗效为止。药物选择一般原则是首先选用作用比较温和、降糖作用稍弱的药物，如果效果不好可换用降糖效果较强的药物，对于病情较轻或年龄较大的患者，一般不选降糖作用强、作用时间长的药物。非磺尿类胰岛素促泌剂瑞格列奈0.5mg，1mg，2mg/片那格列奈120mg/片瑞格列奈作用机理快速刺激胰岛素释放，其作用位点在胰岛B细胞膜ATP敏感的钾通道上，通过抑制钾离子内流，改变细胞膜电位，开放钙通道，使钙离子内流，刺激胰岛素释放。作用特点：作用比磺脲类迅速，维持时间短口服后迅速被吸收，血药浓度在1小时达到高峰，1个半小时又降至很低。这样，患者就可以不用在饭前提前服药，开始吃饭时服药即可，由于作用时间短，很少发生下餐前低血糖。适应证适应于经饮食治疗+运动疗法不能控制血糖的2型糖尿病，特别是在应用磺脲类降糖药时出现餐后血糖偏高，而下餐前血糖偏低的患者更为合适。禁忌证1型糖尿病，2型糖尿病晚期已有胰岛B细胞功能衰竭者。副作用：主要副作用是轻度低血糖，可通过给碳水化合物缓解，低血糖持续时间短。1、92%经粪胆途径排泄，无肾毒性。2、胃肠道反应罕见。3、低血糖反应少，且持续时间短。剂量：0.5mg/片0.5mg---1.0mg/次,3次/日。双胍类作用机制双胍类降糖药可促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，抑制肝糖输出，也可改善外周组织对胰岛素的敏感性。单独用药极少引起低血糖：安全常用药物二甲双胍(格华止)，0.5g/片，0.85g/片。适应证主要适应于病情比较轻、肥胖或超重的2型糖尿病，单用胰岛素促泌剂未能理想控制的患者可加用双胍类。如单用双胍类疗效不好，可联合磺脲类或诺和龙。1型糖尿病在单独使用胰岛素的过程中如血糖波动过大，可加用双胍类降糖药物，促使血糖稳定，减少胰岛素用量。禁忌证不能单独应用于1型DM，DM合并急性并发症和各种慢性并发症，急性感染、应激、妊娠、分娩等。对于肝肾功能不全及老年患者更应谨慎。副作用最常见的副作用为胃肠道反应。其他副作用：皮肤过敏，乳酸性酸中毒，所以在肝肾功能不全、低血容量休克、心力衰竭等缺氧情况下，可诱发乳酸性酸中毒，但很少见。剂量双胍类降糖药一般不出现低血糖，个别人也用于减肥。二甲双胍，0.5g--1.5g/日，最大量不超过2.0g/d葡萄糖苷酶抑制剂作用机理葡萄糖苷酶抑制剂为寡糖的类似体，和葡萄糖苷酶结合而影响了寡糖、双糖的结合，延缓糖类吸收。α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理作用机理淀粉----多糖----寡糖、双糖，然后和小肠黏膜细胞刷状缘上的葡萄糖苷酶结合----单糖---吸收葡萄糖苷酶抑制剂为寡糖的类似体，和葡萄糖苷酶结合而影响了寡糖、双糖的结合，延缓糖类吸收。适应证有餐后高血糖的糖尿病人，对轻型、早期患者可单独应用，其余患者可和磺脲类、诺和龙、双胍类及胰岛素联合应用，也可以IGT的干预治疗和2型糖尿病早期出现低血糖的治疗。禁忌证溃疡病，不全性肠梗阻，妊娠、哺乳期妇女。副作用主要是消化道反应，腹胀，个别人出现腹痛、腹泻，一般在1--2周后自行缓解。单独应用不会出现低血糖，如和其他药物引起低血糖者，进食碳水化合物不能缓解，应口服葡萄糖。胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类作用机制噻唑二酮类药物能增强肌肉组织和脂肪组织对葡萄糖的摄取和氧化，增加糖原和脂肪的合成，减少肝糖原分解和肝糖的输出，从而降低血糖。此类药物可降低机体对胰岛素的抵抗，增加胰岛素的敏感性。适应证有胰岛素抵抗的2型糖尿病，可单独应用，也可以和磺脲类、诺和龙、胰岛素及双胍类药物联合应用。剂量罗格列酮4-8mg/d。吡格列酮15-30mg/d副作用头痛、乏力、腹泻；与磺脲类、胰岛素合用可出现低血糖；贫血及红细胞减少；体重增加；钠水潴留(心功能不全、心衰的病人禁用。应用噻唑烷二酮类出现水肿的机率为3%-5%，应用胰岛素病人出现水肿的机率为15%，两者合用可以使一些无明显心脏病的病人出现心衰。所以对于糖尿病病史超过10年以上，年龄在70岁以上的病人，最好不与胰岛素合用）二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-IV抑制剂）常见:沙格列汀（安立泽）西格列汀(捷诺维）维格列汀DPP4抑制剂作用于α、β细胞,双重调节血糖同时调节α细胞抑制胰高糖素作用于β细胞，以葡萄糖依赖的方式促进胰岛素分泌DPP4抑制剂二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-IV抑制剂）副作用：超敏反应，肝酶升高，上呼吸道感染，鼻咽炎。适应症：2型糖尿病患者。禁忌症：1.1型糖尿病及酮症酸中毒等急症患者。2.严重肾功能损伤（肌酐清除率＜30ml/min）患者。3.严重胃肠疾病患者。肠促胰岛激素:GLP-1和GIP胰高糖素样多肽1(GLP-1)由远端消化道L细胞分泌(回肠和结肠)以葡萄糖依赖的模式促进胰岛素释放以葡萄糖依赖的模式抑制胰高糖素分泌，从而抑制肝糖输出抑制胃的排空在动物模型及离体人类胰岛中增强细胞增殖和存活•葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(GIP)由近端消化道K细胞分泌（十二指肠）