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1实训一健康史采集【实训目的】1、掌握健康史采集方法、技巧、注意事项及内容；2、能熟练采集健康史；3、培养尊重被检查者、认真、严谨的工作作风与合作精神。【实训方法及时间】2学时1、教师讲解并示范健康史采集：25分钟。2、学生十人为一大组，再分成两小组进行检查或被检查者的角色扮演，互相采集病史：35分钟。3、随堂抽查：15分钟4、教师小结：5分钟。【实训物品准备及要求】1、物品：教师提供相关病历资料、检查床、桌椅。2、要求：检查者仪表端庄、态度认真、修剪指甲。【实训内容】一、教师讲解健康史采集的方法与技巧并示范；二、教师讲解健康史采集的内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经与生育史、家庭史。三、展示病例并示教：患者，男，50岁。患者3年前反复出现纳差、乏力、腹胀、腹泻，劳累时加重。经常有鼻、齿龈出血。近半个月腹部逐渐肿大，尿量减少，每日约为500ml，在家卧床休息。因腹部肿脹难受，3天前开始间断自服“呋噻咪和氢氯噻嗪（量不详）”后，尿量增至每日3500~5000ml，腹胀明显减轻，但出现四肢无力、烦躁不安。昨日起患者出现行为失常，治疗不配合，张口骂人，随地便溺，今日认人不清而入院。7年前患乙型肝炎。2年前肝CT提示肝硬化。（1）据病例教师先示范并进行角色扮演提炼出精华部分（2）根据采集结果提出医疗诊断并制定治疗措施；四、学生分组根据上述病例进行健康史采集的练习并填写实验报告。五、教师抽查练习结果六、教师小结：评价该实训课学生对健康史采集的优缺点并给予指正。【实训流程】教师示教学生分组练习教师评价2实训二一般检查【实训目的】1、掌握一般检查的基本方法；2、掌握一般状态检查的方法及指标；3、掌握全身浅表淋巴结的检查。【实训方法及时间】2学时1、教师讲解并示范基本检查方法：25分钟；2、学生两人为一组，互相练习：35分钟；3、随堂抽查：15分钟；4、教师小结：5分钟。【实训物品准备及要求】1、物品：听诊器、软尺、棉签。2、要求：仪表端庄、态度认真、修剪指甲。【实训内容】一、基本检查法（一）视诊：是运用视觉观察被检查者全身或局部状态的检查方法。（二）触诊1、注意事项（1）患者取仰卧位，两腿屈曲，避免腹肌紧张；（2）嘱患者做缓慢腹式呼吸，腹部肌肉松弛；（3）检查者的手必须温暖、轻柔；（4）必要时，可一边与被检查者交谈，一边检查，以分散被检查者的注意力，从而减轻被检查者自主性的腹肌紧张；（5）检查顺序：由浅入深，由下至上，按逆时针方向，由健侧到患侧；（6）手脑并用，边检查，边思考。2、触诊方法（1）浅部触诊法。将右手(亦可双手重叠)轻放腹壁上，利用掌指关节及腕关节的弹力，柔和地依次进行滑动触摸。适用于体表浅在的病变（关节、软组织、浅表动脉、静脉、神经、阴囊、精索等）3的检查和检查。浅部触诊一般不引起痛苦或痛苦较轻，因此有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些脏器肿大等异常。（2）深部触诊法。①深部滑行触诊法嘱被检查者张口平静呼吸，检查者以并拢的示、中、环指末端逐渐压向腹后壁脏器或包块，在被触及的脏器或包块上做上下左右的滑动触摸，如为肠管或索条状包块，则应做与长轴相垂直方向的滑动触诊。此法有利于检查腹腔深部脏器和胃肠病变。②深压触诊法以一个或两、三个手指，逐渐按压以明确压痛的部位，如阑尾压痛点，胆囊压痛点等。③双手触诊法用两手进行触诊，右手按滑行触诊法进行，左手将被检查的部位或脏器后方托起推向右手，以便能清楚地触及检查脏器，必要时可嘱被检查者侧卧。此法常用于肾脏、脾脏、肝脏和腹腔肿物的检查。④冲击触诊法用右手，以示、中、环指并拢，取70—90°角，放于腹壁上相应的部位，做数次急速而较有力的冲击动作，在冲击时即会触及腹腔内脏器或肿块在指端沉浮。注意此法应避免用力过猛，否则会使被检查者不适。仅适用于大量腹水，肝、脾及腹腔肿块难于触及时。（三）叩诊1、注意事项（1）环境安静，温暖，适当暴露检查部位；（2）被检查者取坐位或卧位，坐位时头稍向前倾，两手自然下垂或置于膝上，保持对称的体位，胸部肌肉放松，嘱被检查者做平静均匀的呼吸；（3）检查者可在被检查者前面及后面叩诊，如被检查者取卧位，应立于被检查者的右侧；（4）叩诊时注意对称部位的比较；（5）叩诊操作应规范，用力要均匀适当。2、叩诊方法（1）直接叩诊法用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借拍击振动感来判断病变情况。（2）间接叩诊法将左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，勿重压，其余四指稍微抬起，以免影响被叩组织震动。以右手中指为叩诊锤，叩击左手中指第二指骨的前端。叩击方向应与被叩击部位的表面垂直，用腕关节及掌指关节的运动进行叩击(避免肘或肩关节参加)，要有节奏、灵活、短促且富于弹性，叩击后右手指应立即抬起，在同一部位只需连续均匀的叩击两、三下(必要时可重复)，这样才能较准确判断叩诊音的性质及变化。43、叩诊音辨别各种叩诊音：清音、浊音、实音、鼓音、过清音。（四）听诊1、注意事项（1）诊查室内必须安静、温暖，听诊器胸件在使用前应保持温暖，避免因寒冷引起肌肉震颤影响听诊。（2）适当暴露检查部位，使其全身肌肉松弛，以便进行听诊。（3）采取适宜方便的位置进行听诊，手持听诊器的体件，紧贴听诊部位，避免因摩擦而产生杂音，避免过度用力而使被检查者感到痛苦。（4）集中注意力听取检查器官所发出的声音，辨别外来的杂音。2、听诊法（1）间接听诊法。利用听诊器听诊。使用听诊器时，将弯曲金属管的凹面向前，将耳件放在两耳的外耳道，胸件置于听诊部位。胸件有钟型与膜型两种，钟型适于小区域检查及听取低调杂音，常用于心肺的检查；膜型适于听取深部病变及高调杂音的检查，常用于肺脏的检查。（2）直接听诊法。（五）嗅诊检查者利用嗅觉发现来自被检查者的各种气味以判断其健康状况的方法。二、一般检查：（一）一般状态检查1、一般情况：年龄、性别、身高、体重、体温、呼吸、脉搏、血压。2、一般状态(1)发育和营养状态：①发育：通常以年龄、智力和体格成长状态之间的关系来判断(要具体描述)。判断结果以“正常”、“不正常”(包括超前或迟缓)记录之。②营养状态分为良好、中等、不良。良好者面色红润光泽，皮下脂肪丰满有弹性，肋间隙及锁骨上窝平坦，肌肉结实丰满。不良者皮肤干燥无华，弹性减退，皮下脂肪菲薄，肌肉松驰无力，双手向前平举时全部肋骨附着部均明显突出。中等介于两者之间。(2)体位：如自动体位、被动体位、强迫体位(强迫侧卧位、强迫坐位、辗转体位、角弓反张等)等。5(3)面容：健康面容、急性病容、重危病容、慢性病容、贫血面容、甲亢面容、二尖瓣面容、伤寒面容、满月面容等。(4)表情：如安静、烦躁、愉快、痛苦、淡漠、激动、惊愕等。(5)意识状态：如清晰、嗜睡、模糊、谵妄、昏睡、昏迷等。(6)步态：如步态自然、蹒跚步态、慌张步态、醉酒步态等。(二)皮肤和粘膜：弹性、湿度、出汗、颜色(发红、苍白、发绀、黄染、色素沉着或脱失)、皮疹、皮下出血(出血点、紫癜、瘀班、血肿)、蜘蛛痣、肝掌、脱屑、瘢痕、溃疡、毛发(乌黑、斑白、毛发脱落、毛发增多、毛发分布状态)、指甲变形、皮下脂肪(菲薄、丰满、中等)、浮肿等。三、淋巴结检查：依序检查耳前、耳后、乳突区、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等部位之淋巴结。肿大时应记录部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无瘘管、疤痕、红肿、波动等。【实训流程】【评分标准】分值100分。观看教学录像教师示教学生分组练习教师评价6体格检查评分标准---浅表淋巴结检查（100分）班级学号姓名项目检查内容分值得分准备仪表端庄，服装整洁，指甲修剪（2分）；光线充足，室温及手温适宜（2分）；报告考官，自我介绍，请示考试（2分）；主动问候，作好解释，取得合作（2分）。8浅表淋巴结触诊体位：患者取坐位。（2分）1手法：检查者以并拢的二、三、四指末端贴于皮肤表面，由下至上触诊（2分）2颈部巴结检查：检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊（8分）。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊（6分），一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。（10分）24锁骨上淋巴结检查：被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈（5分），检查者用左手触被检查者右侧，右手触被检查者左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部（10分）。15腋窝淋巴结检查：检查腋窝时面对被检查者（4分），检查者应一手将被检查者前臂稍外展（9分），以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部（9分）。22滑车上淋巴结：被检查者取坐位或站位（1分），检查者以左手托扶患者前臂，以右手向滑车上由浅入深触摸分别检查两侧淋巴结。（6分）7腹股沟淋巴结检查：被检者平卧，检查者站在被检者右侧（4分），右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊（6分），先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴（5分）结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查（5分）。16提问：1.检查内容包括什么？（触及淋巴结时能表述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等。）2.描述正常淋巴结的特点？(正常淋巴结很小，直径多位0.2-0.5mm质地柔软，无压痛不易触及)任选一题回答5总分考官签名：7实训三头颈部检查【实训目的】1、掌握甲状腺检查方法2、熟悉头部、颈部检查的内容、方法与顺序。【实训方法及时间】2学时1、教师讲解并示范基本检查法：25分钟。2、学生两人为一组，互相练习：35分钟。3、随堂抽查：15分钟4、教师小结：5分钟。【实训物品准备及要求】1、物品：软尺、手电筒、棉签、压舌板。2、要求：仪表端庄、态度认真、修剪指甲。【实训内容】一、头颈部检查：（一）头部及其器官1、头颅：形状(正常或畸形)、大小、凹陷、肿块、不自主运动。2、头皮：清洁、疤痕、压痛、头发的颜色、光泽、量及其分布。3、眼：眉毛(有无脱落)、眼睑(有无浮肿、下垂、闭合障碍、眼睑内翻或外翻)、眼球(有无突出、凹陷、运动障碍、斜视、震颤)、结膜(颜色、颗粒、滤泡、出血点)、巩膜(有无黄疸)、角膜(透明度、有无云翳、白斑、溃疡、新生血管翳、老人环及角膜反射等)、虹膜、瞳孔(形状、大小、两侧是否等圆、等大、对光反射、调节反射、辐辏反射)、晶体有无混浊。4、鼻：外形、鼻翼扇动、分泌物、中隔偏曲或穿孔、鼻窦压痛。5、耳：耳廓外形、外耳道分泌物或出血、溢液、乳突有无压痛、听力。6、口腔：口唇(颜色、干裂、疱疹、唇裂、口角糜烂)、口腔粘膜(溃疡、出血点、皮疹)、牙齿(形状异常、龋齿、义齿、齿龈红肿、溢浓、出血、沿线)、舌(颜色、舌苔厚薄及颜色、舌面乳头增生或萎缩、舌面干燥、伸舌时舌尖偏斜或震颤)、扁桃体(大小、颜色、渗出物、假膜)、咽(充血、分泌物滤泡)、口腔有无特殊的气味。(二)颈部检查1、颈部外形、运动、与包块的检查方法及其异常的临床意义；82、颈静脉怒张：正常人取立位或座位时颈外靜脉常不显露，去枕平卧时稍充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘到下颌角距离的下2/3以內。如保持在30°~45°的半卧位时颈静脉充盈度超过正常水平或立位做位时可见颈静脉充盈，称颈静脉怒张。3.颈动脉搏动：正常人颈动脉搏动仅见于剧烈活动后心搏出量增加时，且很微弱。4．甲状腺：甲状腺在甲状软骨下方及环状软骨两侧。（1）视诊：正常时看不到且不易触及。（2）触诊：①峡部诊法：检查者用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断组织有无增厚，此时请受检者做吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。②前面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检者前面，一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复进行检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指检查左侧，左拇指检查右侧。③后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检者后面，一手示、中指施压于一叶甲状