臂丛神经阻滞麻醉

臂丛神经阻滞麻醉麻醉科--王丽芝一、解剖：臂丛神经由C5-8和T1脊神经前支组成，有时C4或T2脊神经的小分支也参与。支配上肢的感觉和运动。组成臂丛的各脊神经从椎间孔发出后，在锁骨上部前、中斜角肌间隙内，向外、向下走行，形成上、中、下三干。上干：由C5和C6脊神经前支组成中干：由C7单独构成下干：由C8和T1脊神经前支构成三支神经干从斜角肌间隙下穿出，伴同锁骨下动脉一起向前、向外、向下延伸，行至锁骨与第一肋之间。每个神经干再分成前后两股，在锁骨中点后方经腋窝顶进入腋窝，在腋窝部各脊神经又重新组合成束，三个后股在腋动脉的后侧形成后束，上干与中干的前股在腋动脉的外侧形成外侧束，下干的前股延伸形成内侧束，位于腋动脉的内侧，三束与腋动脉共同包在腋血管神经鞘内。熟悉以上臂丛神经的解剖结构和走行，为穿刺定位打下良好的基础，也是决定阻滞效果的关键。二、适应症：臂丛神经阻滞适用于上肢各种手术以及肩关节的手术和复位。三、阻滞方法：有肌腱沟、腋路和锁骨上入路三种：①肌间沟阻滞法：定位：患者去枕仰位，头偏向对侧，上肢紧贴体旁，手尽量下垂，显露患侧的颈部。然后先令患者抬头，显露胸锁乳突肌的锁骨头，在锁骨头的后缘可摸到一条肌肉即前斜角肌，前斜角肌的后缘可摸到一条肌肉即前斜角肌，前中斜角肌之间的间隙即为肌间沟，也就是我们所要的穿刺点，于该点重压，患者诉手臂麻木、酸胀或有异感，证明定位无误。操作：常规消毒后，右手持一长3-4cm的22G穿刺针于穿刺点垂直刺入皮肤，针尖指向脚侧，直到出现异感或触及横突为止，出现异感为较可靠的标志，若无异感，只要穿刺部位、方向、深度正确也可取得良好的阻滞效果。穿刺成功，回抽无血及脑脊液一次注入局麻药20-25ml（成人）。优缺点：优点易于掌握，上臂、肩部及桡侧阻滞效果好，不会引起气胸。缺点是尺侧效果差，需增大药量才被阻滞，有误入蛛网膜下腔的可能，有损伤椎动脉的可能，禁止同时进行双侧阻滞，以免双侧膈神经或喉返神经被阻滞。②腋路臂丛阻滞定位：患者仰卧，患肢外展90度，前臂外旋，手臂贴条，呈“举手礼”状，先在腋窝处摸到腋动脉的搏动，再沿动脉上摸，至胸大肌下缘处动脉搏动将消失处可扣到的动脉最高点为穿刺点。操作：常规消毒，左手食指按在腋动脉上作为指示，右手持穿刺针斜向腋窝方向刺入，穿刺针与动脉呈20度夹角，缓慢推进，直到出现刺破纸样的落空感，表明针尖已经刺入腋神经鞘，松开针头，可见穿刺针随腋动脉的搏动而摆动，穿刺成功，左手固定针头，接注射器回抽无血，即可注入局麻药30ml。注射完毕可见一梭条状的包块，证明局麻药注入神经鞘内，可按摩局部帮助药物的扩散而达到良好的阻滞效果。优缺点：优点易于定位穿刺，不会发生气胸，不会阻滞膈神经或喉返神经，无药物误入硬膜外间隙或蛛网膜下腔的可能，安全性较大。缺点：上臂阻滞效果差，不适用于肩关节手术及肱骨手术等。且局麻药毒性反应发生率较高，注药时需反复回抽确保穿刺针不在血管内才能注药。③锁骨上阻滞法：定位：患者仰卧位，患侧肩下垫一薄枕，头转向对侧，上肢紧贴体旁并尽量下垂于锁骨中点上方约1-1.5cm处即为穿刺点。操作：皮肤常规消毒，穿刺点做一皮丘，经穿刺点刺入皮肤，针尖向内、向后、向下刺入，进针1-2cm后可触及第一肋表面，在肋骨上面寻找特异感，出现异感后固定针头，回抽无血、无气体，一次注入局麻药20ml，在寻找第一肋时，不可刺入过深，以免造成气胸。优缺点：优点定位简便，对肌腱沟摸不清的患者适用，因有气胸发生率较高的缘故，临床上已被肌腱沟阻滞法取代。四、臂丛神经阻滞的常见并发症1、气胸：多发生于锁骨上阻滞，肌腱沟法很少发生气胸，腋路法不会发生气胸。2、出血及血肿：各径路穿刺时均有可能发生，如穿刺时有血液回抽出应拔出穿刺针并局部按压止血。3、膈神经的麻痹：发生于肌间沟法和锁骨上法，可出现胸闷、气短。4、局麻药毒性反应：多因局麻药用量过大或误入血管所致。5、声音嘶哑：因喉返神经阻滞所致，可发生于肌间沟和锁骨上阻滞所致。6、高位硬膜外阻滞和全脊麻：肌间沟法穿刺过深所致。7、霍纳氏综合征：为星状神经节阻滞所致，多见于肌间沟阻滞。总结：臂丛神经阻滞适用于上肢的各种手术以及肩部手术和肩关节复位。各年龄段手术患者均可使用。臂丛神经阻滞对生理功能干扰小，可缩短手术患者的住院日，减轻患者的经济负担。对一些全麻风险大的患者行上肢和肩部手术可选择，每个麻醉工作者均必须掌握。