淋巴瘤教学(第八版)

淋巴瘤（Lymphoma）病案患者男性，11岁；于2002年4月发现左耳后无痛性包块，呈进行性增大。当地医院诊断“淋巴结炎”，予以抗炎治疗后无缩小。8月就诊前15天出现反复高热、面颈肿胀。查体：左颈部、锁骨上可触及多个蚕豆大小淋巴结，质硬、活动度差、无明显压痛、光滑。睑结膜充血。左面颈、上肢、上胸部肿胀，浅表静脉扩张、充盈。问题患者可能的疾病有哪些？淋巴瘤的发病机制和病理改变？该病的临床特点？如何明确诊断和处理？淋巴瘤纲要定义病因及发病机制病理分型临床表现诊断和鉴别诊断治疗预后中央电视台著名播音员罗京，因淋巴瘤医治无效，于2009年6月5日7时05分，不幸与世长辞。李钰曾在《情深深雨蒙蒙》里扮演“方瑜”的青年演员，于2009年3月14日22时因淋巴瘤于北京协和医院病逝，终年33岁。台湾歌手阿桑因淋巴瘤医治无效，于2013年11月在台湾新店慈济医院去世，享年34岁。定义：起源于淋巴结或淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤。组织学：淋巴细胞和/或淋巴组织的肿瘤性增生。最具特征的临床表现为无痛性进行性淋巴结肿大，常有发热、盗汗、消瘦等全身症状，晚期有恶病质。淋巴结和淋巴组织遍布全身且与单核-巨噬细胞系统、血液系统相互沟通，所以淋巴瘤可发生于身体任何部位。最容易累及的部位：淋巴结、扁桃体、脾脏、骨髓。组织病理学分类:霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma,HL）非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma,NHL）发病率:我国男性1.39/10万，女性0.84/10万NHL占90%美国男性3.6/10万，女性2.6/10万NHL占75%死亡率:我国1.5/10万，占恶性肿瘤11-13位美国2.5/10万，占恶性肿瘤7位病因和发病机制1、病毒感染：EB病毒—Burkitt淋巴瘤人类T淋巴细胞病毒I型（HTLV-I）—成人T细胞白血病/淋巴瘤人类T淋巴细胞病毒II型（HTLV-II）—T细胞皮肤淋巴瘤（蕈样肉芽肿病）2、细菌感染：幽门螺杆菌-胃MALT淋巴瘤3、免疫因素遗传性免疫缺陷患者、肾移植后长期应用免疫抑制剂患者、干燥综合征患者中淋巴瘤的发病率显著高于正常人群。4、职业与环境因素5、遗传因素淋巴瘤常见类型染色体易位及融合基因染色体易位累及基因功能Burkitt淋巴瘤t(8;14)(q24;q32)MYC/IgH基因转录因子t(2;8)(p12;q24)MYC/IgLκ基因转录因子t(8;22)(q24;q11)MYC/IgLλ基因滤泡型淋巴瘤t(14;18)(q32;q21)Bcl-2/IgH凋亡抑制套细胞淋巴瘤t(11;14)(q13;q32)CCND1/IgHG1-S弥漫大B淋巴瘤t(3;14)Blc-6凋亡抑制T细胞淋巴瘤t(8;14)(q24;q11)MYC/TCRα转录因子注：染色体易位导致癌基因异常表达，抑癌基因失活，调控紊乱，细胞增殖失控，分化受阻，凋亡抑制。病理分型按病理和临床特点可将恶性淋巴瘤分为两大类：霍奇金淋巴瘤（HL）10%非霍奇金淋巴瘤（NHL）90%二者虽均发生于淋巴组织，但它们之间在流行病学、病理特点和临床表现方面有明显的不同点。病理特点：淋巴结正常结构破坏镜影（Reed-sternberg,R-S）细胞多样化的反应性细胞成分（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、嗜酸粒等）毛细血管增生纤维化霍奇金氏病（HL）HL病理分型（Rye国际会议分类法，1965年）非霍奇金淋巴瘤（NHL）病理特点：鱼肉样，淋巴结正常结构破坏，瘤组织细胞成份单一、排列紧密非霍奇金淋巴瘤（NHL）病理特点：分型：（1）1966年Rappaport结节型、弥漫型（2）1982年美国NCIWorkingFormulation(IWF)低、中、高度恶性和杂类（3）1985年成都工作会议分类低、中、高度恶性、杂类（4）1994年淋巴组织肿瘤欧美修改分类（REAL）（5）2001年WHO造血与淋巴组织肿瘤分型B细胞淋巴瘤85%T/NK细胞淋巴瘤15%（6）2008年WHO关于淋系肿瘤的分类NHL国际工作分类（IWF，1982）*分类病人%中位生存期(年)低度恶性A.小淋巴细胞型3.65.8B.滤泡型，小裂细胞为主型22.57.2C.滤泡性，大小细胞混合7.75.1中度恶性D.滤泡型，大细胞为主型3.83.0E.弥漫型，小裂细胞型6.93.4F.弥漫型，大小细胞混合型6.72.7G.弥漫型，大细胞19.71.5高度恶性H.大细胞，免疫母细胞7.91.3I.淋巴母细胞4.22.0J.小无裂细胞(Burkitt)5.00.7杂类毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞瘤、其他非霍奇金淋巴瘤（NHL）病理特点：分型：（1）1966年Rappaport结节型、弥漫型（2）1982年美国NCIWorkingFormulation(IWF)低、中、高度恶性和杂类（3）1985年成都工作会议分类低、中、高度恶性、杂类（4）1994年淋巴组织肿瘤欧美修改分类（REAL）（5）2001年WHO造血与淋巴组织肿瘤分型B细胞淋巴瘤85%T/NK细胞淋巴瘤15%（6）2008年WHO关于淋系肿瘤的分类一、边缘区淋巴瘤(marginalzonelymphoma,MZL)MALT6%二、滤泡性淋巴瘤（follicularlymphoma,FL）22%三、套细胞淋巴瘤(mantlecelllymphoma,MCL)6%四、弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuselargeBcelllymphoma,DLBCL)31%五、Burkitt淋巴瘤(Burkittlymphoma)六、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（agio-immunoblasticTcelllymphoma,AITCL）七、间变性大细胞淋巴瘤（anaplasticlargecelllymphoma,ALCL）八、周围性T细胞淋巴瘤(peripheralT-celllymphoma,PTCL)6%九、蕈样肉芽肿（mycosisfungoides/Sezarysyndrome,MF/SS）WHO（2001）中较常见的淋巴瘤亚型非霍奇金淋巴瘤（NHL）病理特点：鱼肉样，瘤组织成份单一、排列紧密分型：（1）1966年Rappaport结节型、弥漫型（2）1982年美国NCIWorkingFormulation(IWF)低、中、高度恶性和杂类（3）1985年成都工作会议分类低、中、高度恶性、杂类（4）1994年淋巴组织肿瘤欧美修改分类（REAL）（5）2001年WHO造血与淋巴组织肿瘤分型B细胞淋巴瘤85%T/NK细胞淋巴瘤15%（6）2008年WHO关于淋系肿瘤的分类WHO（2008）关于淋系肿瘤的分类WHO淋巴组织肿瘤分类(2008)B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，NOSB淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有重现性细胞遗传学异常B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(9;22)(q34;q11.2);BCR-ABL1B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(v;11q23);MLL重排B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(12;21)(p13;q22);TEL-AML1(ETV6-RUNX1)B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有超二倍体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有亚二倍体(亚二倍体ALL)B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(5;14)(q31;q32);IL3-IGHB淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(1;19)(q23;p13.3);E2A-PBX1;(TCF3-PBX1)T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤前B细胞白血病脾边缘区淋巴瘤毛细胞白血病脾淋巴瘤/白血病，未分类*脾弥漫红髓的小B细胞淋巴瘤毛细胞白血病-变异型淋巴浆细胞淋巴瘤华氏巨球蛋白血症重链病Alpha重链病Gamma重链病Mu重链病浆细胞瘤骨的孤立性浆细胞瘤髓外浆细胞瘤粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤(MALT淋巴瘤)结内边缘区淋巴瘤儿童结内边缘区淋巴瘤滤泡性淋巴瘤儿童滤泡性淋巴瘤原发于皮肤的滤泡中心淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，NOS富含T/组织细胞的大B细胞淋巴瘤原发于中枢神经系统的DLBCL原发于皮肤的DLBCL，腿型老年性EB病毒阳性的DLBCL与慢性炎症相关的DLBCL淋巴样肉芽肿病原发于纵隔（胸腺）的大B细胞淋巴瘤血管内大B细胞淋巴瘤ALK阳性的大B细胞淋巴瘤浆母细胞性淋巴瘤HHV8相关的大B细胞淋巴瘤多中心Castleman病原发性渗出性淋巴瘤伯基特淋巴瘤B细胞淋巴瘤，不能分类型,，具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之间的特征B细胞淋巴瘤，不能分类型，具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与典型霍奇金病之间的特征前T细胞白血病大颗粒T淋巴细胞白血病NK细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病侵袭性NK细胞白血病儿童系统性EB病毒阳性的T细胞淋巴增殖性疾病类水痘样淋巴瘤成人T细胞白血病/淋巴瘤结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型肠道病相关性T细胞淋巴瘤肝脾T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样真菌病Sézary综合征原发于皮肤的CD30阳性的T细胞增殖性疾病淋巴瘤样丘疹病原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤原发于皮肤的γδT细胞淋巴瘤原发于皮肤的CD8阳性侵袭性嗜表皮的细胞毒性T细胞淋巴瘤原发于皮肤的CD4阳性小/中间T细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤，NOS血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阳性间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阴性霍奇金淋巴瘤结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型典型霍奇金淋巴瘤富含淋巴细胞的典型霍奇金淋巴瘤混合细胞性典型霍奇金淋巴瘤淋巴细胞消减型典型霍奇金淋巴瘤移植后淋巴细胞增殖性疾病(PTLD)早期损伤浆细胞增生感染性单核细胞增多样PTLD多形性PTLD单一形态的PTLD(B-及T/NK-细胞型)#典型霍奇金淋巴瘤型PTLD#前体细胞侵袭性B细胞成熟T/NK细胞HL和PTLD惰性B细胞（1）边缘区淋巴瘤：边缘带系指淋巴滤泡及滤泡外套之间的地带，此部位发生的淋巴瘤系B细胞来源，CD5＋，表达bcl-2。属于“惰性淋巴瘤”。表现为全身性淋巴结肿大。（2）滤泡性淋巴瘤(FL)：发生于生发中心，B细胞来源,CD19+,CD20+,CD5-,bcl-2+,伴t(14,18)及BCL-2重排,也为“惰性淋巴瘤”，1、2级不易治愈，3级有侵袭性，强烈化疗效果好。（3）套细胞淋巴瘤（MCL）:系一种小淋巴细胞组成的B细胞肿瘤，常有t(11;14)。临床上，本型发展迅速，中位存活期2-3年，属于侵袭性淋巴瘤。多数患者在确诊时已达晚期，结外病变常累及骨髓及胃肠道。免疫学常表达CD19,CD5,bcl-2等。强烈化疗可改变预后，标准化疗有效但不能治愈。（4）弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL):组织学特征为大B淋巴细胞弥漫浸润，是最常见的侵袭性NHL,免疫学表达CD19,CD20,CD22,CD79,目前的标准治疗方案是R-CHOP，年龄在60岁以上者75%可获得完全缓解，5年无病生存率在50%左右。（5）皮肤T细胞淋巴瘤：常见者为蕈样肉芽肿病，临床表现为全身红皮病及瘙痒，临床分为红斑期、斑块期及肿瘤期，临床经过缓慢，属惰性淋巴瘤类型。增生的细胞为成熟T细胞，免疫学呈CD2,CD3,CD4,CD5＋、CD7,CD8－。疗效较差。（6）成人T细胞淋巴瘤/白血病：周围性T细胞淋巴瘤的一个特殊类型，已知与HTLV-I病毒感染有关，具有地区流行性，日本南部及加勒比地区多见，我国少见，可通过哺乳、输血及血制品传染。惰性进展者可观察无需治疗，进展者需要联合化疗，预后恶劣，5年生存率仅10%。临床表现1、HL多见于青年多以颈部或锁骨上无痛性淋巴结肿大起病（60-80%）向邻近淋巴结发展可有压迫症状：纵隔淋巴结肿大、腹膜后淋巴结肿大、硬膜外肿块