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业务查房胫腓骨骨折病人护理查房目的：1、胫腓骨骨折定义及临床分型。2、常见临床表现。3、胫腓骨骨折患者常见的并发症及预防措施。4、患者常见护理问题及护理措施。5、查找工作中不足之处，制定改进措施。胫腓骨骨折定义：指胫骨平台以下至踝关节以上部分发生的骨折。约占全身各类骨折的13%~17%，以青壮年和儿童居多。胫腓骨骨折在长管状骨骨折中最常见。胫腓骨干骨折胫骨浅居皮下，缺乏肌肉附盖，故骨折后极易被骨折断端穿破皮肤。多见儿童和青壮年。多为直接暴力所致。若发生在中下段，易引起延迟愈合或不愈合。今天我们对本病区25床的患者进行一次护理查房。下面请责任护士介绍一下该患者的情况。概述：病例介绍：25床，卢兴红，患者，男，39岁，主因左小腿外伤、疼痛、肿胀、活动受限2小时于2013年10月19日13:19平车推入病房，当时感疼痛难忍，伴小腿活动障碍，遂来我院急诊就诊，摄片示，左胫腓骨下端粉碎性骨折。以“左胫腓骨下端粉碎性骨折”收住入院。入院后予骨科护理常规一级护理，紧食水，消肿、补液药物治疗，伤肢抬高，局部间断冷敷，在病房局麻下行跟骨牵引术。手术：于2013年10月29日10:40进手术室在硬膜外+腰麻下行左胫腓骨粉碎骨折切开复位内固定术，14:00返回病房，术后予患肢抬高。今为手术后当天，外固定架固定好，伤肢稍肿胀，足背动脉及胫后动脉搏动好，肢端皮温皮色正常。25床卢兴红受伤时概述：胫腓骨骨干骨折在全身骨折中最为常见。10岁以下儿童尤为多见。其中胫骨干单骨折最多，胫腓骨干双折次之，腓骨干单骨折最少。胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，并承担1/6的承重。胫骨中下1/3处形态转变，易于骨折，胫量上1/3骨折移位，易压迫腘动脉，造成小腿下段严重缺血坏疽。胫骨中1/3骨折瘀血可关闭在小腿的骨筋膜室，增加室内压力造成缺血性肌挛缩成坏疽。胫骨中下1/3骨折使滋养动脉断裂，易引起骨折，延迟愈合。病因：骨折的病因分外因和内因两方面，外因主要由于外来暴力作用所致，有直接和间接暴力等形式。直接暴力：多见为压砸、冲撞、打击致伤，骨折线为横断或粉碎型；有时两小腿在同一平面折断，软组织损伤常较严重，易造成开放性骨折。有时皮肤虽未破，但挫伤严重，血循不良而发生继发性坏死，致骨外露，感染而成骨髓炎。间接暴力骨折发生在远离暴力接触的部位，即暴力通过传导、杠杆或扭转力量在着力点的远方折断。多见为高处跌下，跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折；骨折线常为斜型或螺旋型，胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。间接或直接暴力，均可造成两骨折断端重叠、成角或旋转畸形，直接暴力造成者多为胫腓双骨折，间接暴力可造成单一胫骨或腓骨骨折。前者多为横骨折、短斜骨折或粉碎性骨折，骨折缘在同一平面上，且开放性较多。后者则易造成螺旋形、斜形或粉碎性骨折，骨折缘常不在同一水平缘上，多为闭合性，多见于运动伤或跌落伤。下面请xxx介绍一下其临床症状。临床表现：胫腓骨骨折患者会出现局部肿胀、疼痛、功能障碍，患肢短缩或成角畸形，有异常活动、骨擦音、纵轴叩击痛，易触及骨折端，如伴有血管神经损伤则可出现患肢远端供血不足、感觉运动障碍、足趾不能背屈、足下垂等。如合并小腿骨筋膜室综合征，则出现患肢缺血性疼痛，呈进行性加重，皮肤肿胀明显，常起水泡，肌肉被动牵拉痛，足背动脉、胫后动脉搏动减弱或触摸不清，肢体末端感觉减退甚至丧失，肌力减弱，如治疗不及时，则出现肢体挛缩畸形及神经干损伤的体征。治疗方法一、对稳定无移位的胫骨单骨折或双骨折如横骨折、锯齿状骨折、或有小蝶形骨片而易借手法复位的骨折，常较开放性骨折易愈合，对此种骨折，可不需麻醉，只注意纠正患肢的旋转，使小腿悬垂后，胫骨嵴对好髌骨及拇趾及二趾间，以石膏或长腿石膏固定膝关节予轻屈10-15°即可，固定后数日即可扶拐行走。2-3周即可开始去拐练习持重行走。二、对不稳定性骨折或有成角畸形的胫腓骨双骨折，横形或短斜形骨折，应在麻醉下，使骨折复位后，可以小夹板局部外固定，患足置功能位。三、螺旋形不稳定性骨折对单独胫骨螺旋形骨折，因有腓骨作支架，移位重叠多不明显，只在麻醉或无麻醉下复位，纠正旋转使对缘良好后局部小夹板外固定，或长腿石膏简固定即可。如胫腓骨双骨折呈螺旋形，重叠移位明显者，则应行跟骨骨牵引纠正重叠、短缩及旋转。四、开放性骨折的处理1、骨折断端刺破皮肤，或外力砸破皮肤，而骨折端无明显移位的横骨折或短斜骨折，经进行充分的清创缝合后，可用石膏固定。2、骨折端移位明显且为不稳定性的骨折经充分清创复位后，或用螺丝钉做内固定，术后用长腿石膏固定。3、开放粉碎性骨折，先行跟骨骨牵引，待肿胀消退后行手术治疗。4、开放骨折软织组有缺损者，则应充分清创后可行植皮或皮瓣转移，骨折可用螺丝钉做内固定。五、胫腓骨双骨折合并症的处理1、合并感染或骨髓炎的治疗：开放性胫腓骨骨折，由于清刨不彻底等原因，可造成感染引起骨髓炎。一般情况下应先控制感染，有死骨者要清除，伤口愈合6-12个月后，再次切开复位植骨内固定。骨折迟缓愈合或不愈合的治疗：胫骨中下l／3的骨折，迟缓愈合或不愈合者较多。近来因显徽外科的发展，采用复合组织移植或带血管的骨移植等，获得了满意的效果。2、单纯腓骨骨折：罕见。多由直接暴力打击小腿外侧所致。骨折发生在外力作用部位，骨折为横形或粉碎。因有完整的胫骨作为支架，骨折很少移位。治疗一般不需整复，用石膏托或夹板固定4-6周。轻微骨折只用弹力绷带缠紧，扶手杖行走，骨折即可愈合。3、腓骨的疲劳骨折：多发生于中下1／3，多见于运动员、战士或长途行走者。发病原因多次重复的较小的暴力作用于腓骨，使其骨小梁不断的断裂，局部修复作用的速度赶不上骨小梁的破坏，终于在无较大暴力的情况下产生骨折，亦称慢性骨折。治疗腓骨疲劳骨折多无移位，确诊后应停止运动、长途行走和工作。症状明显的石膏托固定。患者存在的护理问题及其护理措施一、有发生骨筋膜室综合症的危险护理目标：患肢肿胀消退，住院期间不发生骨筋膜室综合症。措施：1.抬高患肢，间断冷敷，以利消肿2.密切观察肢端血运、感觉3.关注疼痛4.应用消肿药物，甘露醇评价：患者住院期间未发生骨筋膜室综合症。患肢的观察及护理：密切观察患肢远端血液循环、感觉、运动、足背动脉及胫后动脉搏动情况，观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀情况，警惕骨折合并腘动脉损伤、腓总神经损伤及小腿骨筋膜间区综合征，发现肢体远端动脉搏动触及不清、肢端发凉，感觉迟钝、肿胀严重、皮肤颜色改变，应立即通知医生，做出紧急处理。患肢抬离，保持中立位，严禁外旋，为防止足跟压伤，可住踝部垫小水袋，以使足跟悬空。二、焦虑：与工作中断、担心肢体伤残等因素有关。护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，树立治愈疾病的信心。措施：1.安慰，疏导患者的不良情绪，鼓励患者树立治愈疾患的信心。2.向患者讲解手术治疗的方法，使其充分了解。3、介绍同类病人，相互交流经验，帮助患者树立信心。评价：患者情绪稳定，焦虑缓解。三、躯体移动障碍、自理缺陷：与患肢疼疼、肢体固定及医嘱要求卧床有关。目标：满足生活所需。措施:①满足病人的生活需求，帮助病人进食及排便②病室保持空气新鲜，环境清洁，保持床单元平整干燥，使病人舒适③鼓励病人进食，以高蛋白，高热量，高维生素饮食为主④协助病人翻身，做好皮肤护理评价：患者能在床上进食，正确使用大小便器。四、有感染的危险：与长时间卧床缺少活动及抵抗力和免疫力下降有关。目标：患者住院期间无三大系统并发症方法。措施评价：现患者无呼吸系统、泌尿系统并发症发生。五、疼痛：与肢体受伤有关目标：患者疼痛减轻或无疼痛。措施：确定疼痛原因，对症处理，给予心理护理必要时应用止痛药物。评价：现患者疼痛明显减轻，能耐受。六、有废用综合征的危险：与长时间卧床、肢体制动、畸形愈合诸因素有关。七、有皮肤完整性受损的危险：与长时间卧床及使用外固定有关。八、便秘：与长时间卧床有关。九、知识缺乏：缺乏康复知识。十、皮肤完整性受损：与肢体肿胀明显，张力性水泡形成有关。十一、有下肢静脉血栓形成的危险：与长期卧床、肢体制动血流速度减慢有关。十二、出血与应用抗凝药物有关，表现为牙龈出血。目标：住院期间出血及时发现，得到控制。措施：评价：患者出血停止，重新应用抗凝剂。功能锻练篇：功能锻炼应尽早开始，防止膝、踝关节强直和肌肉萎缩。同时，在外固定坚强牢固的情况下，早期下床，适当给骨折端以应力刺激，促进骨折愈合。方法：①骨折后2周內主要锻炼股四头肌的等长收缩。髌骨的被动活动，用力使踝关节背屈伸伴跖屈伸，以及足趾每日屈伸300次。术后第1～2天酌情减缓，3天后恢复锻炼。踝、膝关节暂固定，有跟骨牵引的患者在做上述锻炼时应练习三点撑抬高上身和臀部。患者两手支起臀部并将健肢蹬起，每隔2小时做1次，夜间睡眠时间隔稍长些，每隔3～4小时做1次，每次抬起至少15秒，患者因跟骨牵引翻身不便，骶尾部及足跟部易发生压疮，这项锻炼是预防褥疮的有效措施，但应注意患肢不要单独用力伸膝，以免受牵引力的影响，使骨折前后成角。②2周后除进行患肢肌肉锻炼外，可逐渐活动骨折上下关节，但动作要轻。主要做抬腿练习和膝关节屈伸活动。采用夹板或外固定支架固定的患者可早期锻炼膝关节和踝关节的活动。可以早期扶双拐活动，但必须注意在膝关节伸直的情况下禁止旋转大腿。一般稳定性的骨折患者，大多是在复位固定3周后，持双拐下地，患足下地，但不负重，不可悬起，4周时改用单拐(去掉健侧拐杖)，5周时弃拐。③伤后6～8周：进行全面的肌肉及关节活动，加大活动量及范围，并练习行走，必要时进行理疗，按摩。探讨1、石膏固定后足跟处压疮的预防2、绷带固定足背动脉观察方法3、术后病情观重点，有何风险４、感觉、运动情况观察５、疼痛纳入重点管理，及时用药６、预防压疮，管路、电极片、管线尿床患者当班必须更换，做到６勤。７、骨筋膜室综合症发生后体位应立即。