眼外肌解剖、作用机理及同视机的临床应用

眼外肌解剖、作用机理及同视机的临床应用眼眶眼眶为鼻根两侧的颅骨窝，呈尖端向后，底向前的锥体。眼眶由7块颅骨组成：额骨、筛骨、泪骨、上颌骨、蝶骨、腭骨、颧骨。眼眶内侧壁为筛窦，内侧后方为蝶窦，上前方为额窦，下方为上颌窦。由于眶下壁和内壁较薄弱，外伤后极易出现爆裂性眶壁骨折，骨折部位相应的软组织嵌顿，限制眼球运动，出现眼球运动障碍，临床上易误诊为麻痹性斜视，眶部CT及牵拉试验，可加以证实。眼眶眼眶眼眶眶尖部有两个重要通道即视神经孔和眶上裂。眶上裂位于视神经孔外侧，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经从眶上裂通过。眶上裂部位的炎症或损伤，可累及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经，眼球各方向运动均有不同程度的限制。如不累及视神经，为眶上裂综合征。如累及视神经，则为眶尖端综合征。眼眶筋膜系统1.Zinn总腱环此腱环位于眶尖部，为筋膜增厚形成的椭圆形纤维环。此环包绕视神经管及眶上裂鼻侧部分。所有通过视神经孔和眶上裂鼻侧的重要组织：视神经、眼动脉及部分第Ⅲ颅神经都在总腱环内。除下斜肌以外的所有眼外肌和提上睑肌均起始于总腱环。筋膜系统筋膜系统2.眼球筋膜眼球筋膜为质密、富有弹性的纤维组织，从视神经入口到角巩膜缘覆盖整个眼球。近角膜缘1mm处，眼球筋膜与球结膜牢固地融为一体。四条直肌把眼球筋膜分为前后两部分。筋膜系统3.肌鞘每条眼外肌从起点到附着点都有纤维肌鞘包绕。肌鞘是眼球筋膜反折形成的无血管组织，肌鞘非常平滑，肌肉可在内自由地滑动。各眼外肌鞘延伸形成复杂的纤维膜组织，将各眼外肌与眼眶联系起来，支持眼球，制约眼球运动。例如，上直肌肌鞘前端外表面与提上睑肌肌鞘下表面紧密粘着，下直肌肌鞘部分止于下睑板与轮匝肌之间的纤维上，所以在做上、下直肌的手术时，易出现睑裂的变化。眼外肌前面观（左眼）眼外肌侧面观（右眼）眼外肌上面观（右眼）眼外肌上面观眼外肌的解剖生理特点1、眼外肌的神经供给非常丰富，眼外肌的肌纤维与神经纤维的比率大大超过一般骨骼肌。因而眼外肌的运动极为灵敏。2、眼外肌的收缩力量较一般骨骼肌大，平均计算每条眼外肌的肌纤维如全部收缩可牵引750—1000g重量，一般眼球牵相当于牵引5g重量的力量，可见眼外肌的肌力储备是实际需要的150-200倍。眼外肌的解剖生理特点3、眼外肌的每条肌纤维的收缩反应均遵循“全或无定律”，即当刺激程度达到兴奋阈时便做出最大反应。眼外肌的运动一般只有很少一部分肌肉和神经单位同时参与，各个部分轮流工作，因而能够持续很长时间而不疲劳。4、眼外肌的血液供给比较丰富，易于氧化代谢过程中的乳酸和废物的排除，固不易产生疲劳。眼外肌人的每个眼球有三对眼外肌一对水平肌：内直肌、外直肌一对垂直肌：上直肌、下直肌一对斜肌：上斜肌、下斜肌眼外肌--直肌四条直肌起始于眶尖总腱环，为比较扁平的窄带状，它们以薄而宽的肌腱附着在赤道前的巩膜上。四条直肌附着点距角膜缘之距离，依内、下、外、上之顺序逐渐变远呈螺旋状。内直肌距角膜缘最近，上直肌最远，一般内直肌距角膜缘约5.5mm，下直肌为6.5mm，外直肌为6.7mm，上直肌为7.7mm。（5678）直肌附着点并非直线，略呈弧线，有时甚至为波状。眼外肌--直肌（1）内直肌内直肌是眼外肌中最强的一条，起自总腱环鼻侧和视神经鞘略低处，内直肌由眶尖开始在眶内侧壁与眼球之间水平向前走行，附着在角膜缘后5.5mm处，肌肉全长41mm。附着点处肌腱长3.7mm，宽10mm，与眼球的接触弧为6mm。内直肌由第Ⅲ脑神经下枝分配，血液供应来自眼动脉内肌支。内直肌的作用：在第一眼位时，内直肌收缩产生内转，当视轴高于水平线时，内直肌收缩协助眼球上转，当视轴低于水平线时，协助眼球下转。眼外肌--直肌（2）下直肌起自视神经孔下方的总腱环，在眼球与眶下壁之间向前、下、外走行，附着于角膜缘后6.5mm处巩膜上。在第一眼位，下直肌肉平面与视轴成23o角。其附着线为斜行，颞侧端较鼻侧端距角膜缘远，肌肉全长40mm。下直肌与眼球的接触弧为6.5mm。下直肌由第Ⅲ脑神经下支支配。血液供应来源于眼动脉内肌支和眶下动脉分支。下直肌作用：当眼球处于第一眼位时，下直肌肌肉平面与视轴呈23o角，下直肌收缩主要作用是下转，次要作用是内转和外旋。眼外肌--直肌（3）外直肌始于总腱环外侧较低处，跨越眶上裂，肌肉在眶外侧壁与眼球间水平向前走行，横贯下斜肌附着点后附着在角膜缘后6.9mm的巩膜上，外直肌肌腱长8.8mm，宽9.2mm，除上斜肌外，外直肌肌腱在眼外肌中最长，外直肌接触弧为12mm，由第Ⅵ颅神经支配，血液供应为眼动脉外肌枝，外直肌作用：第一眼位时，外直肌收缩单纯外转，当视轴高于或低于水平线时，外直肌收缩可协助眼球上转或下转。眼外肌--直肌（4）上直肌起源于视神经孔和视神经鞘上方的总腱环，上直肌长41.8mm为四条直肌中最长者。它由起点紧靠提上睑肌下面向前、上、外走行，附着在角膜缘后7.7mm的巩膜上，肌腱长5.8mm，宽10.6mm，与眼球接触弧为6.5mm。上直肌肌肉平面与视轴夹角为23o，上直肌由第Ⅲ颅神经上支支配。血液供应为眼动脉外肌支和泪动脉分支。上直肌的作用：第一眼位时，上直肌肌肉平面与视轴成23o角，在该位置上上直肌收缩的主要作用是上拉，次要作用为内转和内旋。眼外肌--直肌供应四条直肌的动脉产生7枝前睫状血管，除外直肌有一条外，其他直肌均有两条，各前睫状血管供给巩膜、角膜缘及虹膜血液，所以斜视手术通常在单眼不能同时行三条直肌的手术，以防眼前节缺血。眼外肌--斜肌（1）上斜肌上斜肌起自视神经孔上方的总腱环，亦位于内直肌起点的内上方。上斜肌平行于眶内侧壁上方向前走行抵达眶上壁与眶内侧壁夹角处的滑车，位于滑车窝内的滑车宽4长6mm，呈U型纤维软骨板。上斜肌起点至滑车长40mm，滑车背面的上斜肌变为肌腱,长约10mm，上斜肌反折部分也为肌腱，反折腱经上直肌腹面向后、外走行，扇形散开附着在眼球上方赤道后颞侧的巩膜上。上斜肌受第Ⅳ颅神经支配，血液供应为眼动脉外肌支。上斜肌的作用：在第一眼位，上斜肌肌肉平面与视轴呈51o角，在该位置上斜肌收缩主要产生内旋，次要作用为下转、外转。眼外肌--斜肌眼外肌--斜肌（2）下斜肌下斜肌长约37mm，为最短的眼外肌。它起始于上颌骨鼻泪管开口外侧的浅窝，部分下斜肌纤维可能起自泪筋膜，它是6条眼外肌中唯一起自眼眶前部的肌肉。下斜肌自起点向后、上、外方向，在眶下壁与下直肌间走行，该肌肉与眼球之接触弧为15mm，为所有眼外肌中最长者，下斜肌肌肉平面与视轴呈51o角，下斜肌受第Ⅲ颅神经下枝支配，血液供应为眼动脉内肌支和眶下动脉分支。下斜肌的作用：在第一眼位时，下斜肌肌肉平面与视轴呈51o角，其收缩的主要作用为外旋，次要作用为上转和外转。眼位1、休息眼位：A绝对休息眼位：即解剖眼位，全部眼外肌完全麻痹或死亡后的眼位，双眼均呈20°外展和轻度上转。B生理性休息眼位：即比较眼位，是沉睡、全麻或昏迷状态时的眼位。双眼均呈10°外展及轻度上转。即Bell氏现象。C功能性休闲眼位：亦称相对休息眼位，即日常清醒状态时双眼不注视任何目标时的眼位，此时双眼视线大致平行。眼位2、分离眼位：又称消除融像或无融合眼位，见于无双眼单视、单眼丧失视力或单眼注视的患者。3、功能眼位：在日常清醒状态下两眼注视物体时的眼位称功能性眼位。包括第一二三眼位及近注视眼位。眼位临床上常检查不同注视位置的眼位变化，从中发现非共同性，以作为眼球运动功能和非共同性斜视的诊断依据，这些位置包括：第一眼位：又称原在位。第二眼位：当眼球转向正上方正下方，左侧方向和右侧方向时的眼位称为第二眼位。第三眼位：四个斜方向的眼位，右上、右下、左上和左下，称为第三眼位。眼位第一眼位眼位第二眼位眼位第三眼位眼球运动--单眼运动由于眼球基本上是一个球体，所以当其转动时必然有一个旋转中心。一般认为角膜顶点后13.5mm。偏鼻侧1.6mm。而实际上眼球的旋转中心并非是一个点，因为眼球转动时有轻微的向后移位。眼球运动--单眼运动单眼运动是指眼球从一定位置向另一位置的移动状态而言。正常的单眼运动：外转：角膜缘达外眦处内转：瞳孔内缘达上、下泪点连线。上转：角膜下缘与内外眦的连线在一条线上。下转：角膜上缘达内外眦水平连线上。内旋：眼球垂直子午线上端向鼻侧倾斜的移动运动。外旋：眼球垂直子午线上端向颞侧倾斜的移动运动。眼球运动--单眼运动主动肌：每一眼外肌的收缩产生一定方向的眼球运动，眼球向某一特定方向运动时，起主导作用的肌肉称主动肌。例如：眼球向颞侧转动主动肌为外直肌。眼球运动--单眼运动对抗肌（或拮抗肌）：同一眼产生与主动肌相反方向运动的肌肉称对抗肌。对抗肌有三对：内直肌与外直肌上直肌与下直肌上斜肌与下斜肌眼球运动--单眼运动协同肌：当眼球向某一方向运动时，除主动肌以外，起辅助作用的肌肉称协同肌。如上斜肌和下直肌都是下转肌，它们在下转上是协同肌。眼球运动--单眼运动右眼第一眼位眼球运动--双眼运动--双眼同向运动配偶肌：两眼产生相同方向运动互相合作的肌肉称配偶肌。两眼共有六组配偶肌：左上直右下斜右上直左下斜左外直右内直右外直左内直左下直右上斜右下直左上斜。眼球运动--双眼运动--双眼异向运动异向运动：包括水平异向运动、垂直异向运动，旋转异向运动。两眼同时注视空间不同距离目标的眼球运动主要为水平异向运动，即集合与散开。眼球运动法则1、Hering氏法则：又称等量神经支配法则。即两眼配偶肌接受的神经冲动其强度相等、效果相同。临床上麻痹性斜视所出现的第二斜视角大于第一斜视角，就是根据此法则所出现的现象。2、Sherrington氏法则：又称交互神经支配法则。即主动肌的收缩，同时伴有拮抗肌的松弛。3、Donders氏法则：眼球无论经过什么运动路径，把视线从原在位移到另一个眼位，视网膜水平子午线和垂直子午线的方向会发生一定量的旋转，其旋转角度的大小与眼球运动的最终位置有关。4、listing氏法则：当眼球离开原在位向任何其他眼位运动的时候，总是由原在位直接运动到最终位置。P23支配眼外肌的神经1.动眼神经：支配的眼肌有上直、下直、内直、下斜肌及提上睑肌五条眼外肌和两个眼内肌，即瞳孔括约肌和睫状肌。2.滑车神经：支配对侧的上斜肌。3.外展神经：支配同侧外直肌的运动。同视机临床应用同视机临床应用同视机又名大型弱视镜或斜视镜,是从Worth弱视镜演变过来的。同视机主要用于检查斜视弱视患者的双眼视功能，视网膜对应情况以及斜视度的测定，根据不同诊断眼位斜视度的变化规律，了解眼球运动功能。还可以对患者行脱抑制训练、异常视网膜对应矫正训练及弱视治疗。同视机构造及原理同视机构造：主要结构分成两大部分，即电源照明部分及机械转动部分。同视机构造及原理镜筒之臂在底座上有刻度盘，其上有两行刻度，一行为圆周度，一行为三棱镜度，以指明镜筒旋转的角度。两镜筒一般可内转500、外转400，镜筒上附有画片的高度及旋转的刻度，可以上下移动及旋转。镜筒内装有一个平面反光镜，与视线呈45度角，这样能够使两只镜筒分别向左右两个方向弯曲90度。筒的一端装有目镜，另一端装有画片，中间安放一只正7个屈光度的球镜,使画片置于球镜的焦点上。病人经目镜看到的画片好象来自无限远，其光线是平行的。同视机构造及原理同视机检查的原理是利用两个镜筒将两眼视野分开，通过凸透镜将物象投射到两眼视网膜的一定位置上，再通过视中枢传导到视皮层进行分析、加工、整合。如果有双眼视觉，便可以将分别来自双眼的物象合二为一。可以借助于同视机板面的刻度了解患者的斜视度，并对其他一些资料进行分析。同视机--同视机画片同视机画片共分四类同时知觉画片用于检查双眼同时知觉，按其画片的大小不等，按视角的不同又分为3类：旁黄斑画片：其对应的视角是100，能够投射到旁黄斑区。黄斑画片：其对应的视角是30—50。中心凹画片：其对应视角是10同视机--同视机画片同时知觉画片同视机--同视机画片同时知觉画片同视机--同视机画片融合画片用于检查二级双眼视功能。每张画片都设计一个特殊部分称为控制点。控制点的位置也分别为中心控制点，黄斑控制点和旁黄斑控