未足月胎膜早破

肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]题目肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]未足月胎膜早破王俊凤肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]题目肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]根据孕周大小可将PPROM分为：•无生机的PPROM（24孕周）•远离足月的PPROM（孕24~31+6周）•近足月的PPROM（孕32~36+6周）•远离足月的PPROM（孕24~31+6周）,按照我国情况可以分为孕24~27+6周和28~31+6周•近足月的PPROM又分为孕32~33+6周和孕34~36+6周肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]题目肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]处理总则•1.对孕妇和胎儿状况进行全面评估：•（1）准确核对孕周：依据月经周期、受孕时间、早中孕期超声测量数据等；•（2）评估有无感染；•（3）评估胎儿状况：胎儿大小、胎方位、羊水指数、有无胎儿窘迫；有无胎儿畸形；•（4）评估母体有无其他合并症或并发症，如胎盘早剥等。•2.确定处理方案：依据孕周、母胎状况、当地的医疗水平及孕妇和家属意愿4个方面进行决策：放弃胎儿，终止妊娠；期待保胎治疗；如果终止妊娠的益处大于期待延长孕周，则积极引产或有指征时剖宫产术分娩。肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]题目肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]（1）立即终止妊娠放弃胎儿：•①孕周24周：为无生机儿阶段，由于需期待数周才能获得生存可能，早产儿不良结局发生率较高，且母儿感染风险大，多不主张继续妊娠，以引产为宜。•②孕24~27+6周者要求引产放弃胎儿者，我国仍然采用≥28孕周才算进入围产期，孕24~27+6周尚未进入围产期者，可以依据孕妇本人及家属的意愿终止妊娠。肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]题目肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]（2）期待保胎：•①孕24~27+6周符合保胎条件同时孕妇及家人要求保胎者；但保胎过程长，风险大，要充分告知期待保胎过程中的风险。但如果已经羊水过少，羊水最大深度20mm宜考虑终止妊娠。•②孕28~33+6周无继续妊娠禁忌，应保胎、延长孕周至34周，保胎过程中给予糖皮质激素和抗生素治疗，密切监测母胎状况。肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]题目肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]（3）不宜继续保胎采用引产或剖宫产终止妊娠：•①孕34~36+6周，已接近足月者，90%以上的胎儿肺已经成熟，新生儿发生RDS的概率显著下降，早产儿的存活率接近足月儿，则不宜保胎；虽然从新生儿感染的结局方面当前尚无充分证据证明积极引产可显著减少新生儿严重感染的发生率，但是积极引产可以减少绒毛膜羊膜炎、羊水过少、胎儿窘迫等导致的新生儿不良结局（Ⅱ/B级）。对于孕34~34+6周由于有约5%以上的新生儿会发生RDS，目前，国内外学术界对于是否延长孕周至35周尚无统一的意见，建议依据孕妇本人状况和意愿及当地医疗水平决定是否期待保胎，但要告之延长孕周有增加绒毛膜羊膜炎等发生的风险。•②无论任何孕周，明确诊断的宫内感染、明确诊断的胎儿窘迫、胎儿早剥等不宜继续妊娠者。PPROM的处理流程见图1。肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]题目肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]的处理流程--图1PPROM无生机的PPROM或孕妇患绒毛膜羊膜炎终止妊娠治疗绒毛膜羊膜炎24孕周的PPROM胎儿状况良好，无绒毛膜羊膜炎孕24-33+6周34孕周无胎肺不成熟证据或无合并有延迟胎肺成熟的疾病终止妊娠预防GBS感染应用地塞米松促胎肺成熟抑制宫缩治疗48小时34孕周终止妊娠或母胎有异常情况时终止妊娠预防GBS感染肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]题目肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]（二）期待保胎过程中的处理肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]题目肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]1.促胎肺成熟：•产前应用糖皮质激素促胎肺成熟能减少新生儿RDS、IVH、NEC的发生，且不会增加母儿感染的风险（Ⅰ/A级）。肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]题目肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]•（1）应用指征：34孕周无期待保胎治疗禁忌证者，均应给予糖皮质激素治疗。但孕26周前给予糖皮质激素的效果不肯定，建议达孕26周后再给予糖皮质激素。≥34孕周分娩的新生儿中，仍有5%以上的NRDS发生率，鉴于我国当前围产医学状况和最近中华医学会妇产科学分会产科学组制定的早产指南，建议对孕34~34+6周的PPROM孕妇，依据其个体情况和当地的医疗水平来决定是否给予促胎肺成熟的处理，但如果孕妇合并妊娠期糖尿病，建议进行促胎肺成熟处理。肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]题目肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]•（2）具体用法：地塞米松6mg孕妇肌内注射（国内常用剂量为5mg），每12小时1次，共4次，或倍他米松12mg孕妇肌内注射，每天1次，共2次。给予首剂后，24~48h内起效并能持续发挥作用至少7d。即使估计不能完成1个疗程的孕妇也建议使用，能有一定的作用，但不宜缩短使用间隔时间。孕32周前使用了单疗程糖皮质激素治疗，孕妇尚未分娩，在应用1个疗程2周后，孕周仍不足32+6周，估计短期内终止妊娠者可再次应用1个疗程，但总疗程不能超过2次。对于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕妇处理上无特殊，但要注意监测血糖水平，防治血糖过高而引起酮症。肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]题目肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]2.抗生素的应用：•导致PPROM的主要原因是感染，多数为亚临床感染，30%~50%的PPROM羊膜腔内可以找到感染的证据。即使当时没有感染，在期待保胎过程中也因破膜容易发生上行性感染。对于PPROM预防性应用抗生素的价值是肯定的，可有效延长PPROM的潜伏期，减少绒毛膜羊膜炎的发生率，降低破膜后48h内和7d内的分娩率，降低新生儿感染率以及新生儿头颅超声检查的异常率（Ⅰ/A级）。肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]题目肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]•具体应用方法：ACOG推荐的有循证医学证据的有效抗生素，主要为氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注48h，其后改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续5d。具体用量为，氨苄青霉素2g+红霉素250mg每6小时1次静脉点滴48h，阿莫西林250mg联合肠溶红霉素333mg每8小时1次口服连续5d。青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉素10d。应避免使用氨苄青霉素+克拉维酸钾类抗生素，因其有增加新生儿发生坏死性小肠结肠炎的风险。但由于我国抗生素耐药非常严重，在参考ACOG推荐的抗生素方案的前提下要依据个体情况选择用药和方案。肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]题目肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]3.宫缩抑制剂的使用：•PROM发生后会出现不同程度的宫缩，PPROM引起的宫缩多由于亚临床感染诱发前列腺素大量合成及分泌有关，如果有规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂48h，完成糖皮质激素促胎肺成熟的处理，减少新生儿RDS的发生，或及时转诊至有新生儿ICU的医院，完成上述处理后，如果仍有规律宫缩应重新评估绒毛膜羊膜炎和胎盘早剥的风险，如有明确感染或已经进入产程不宜再继续保胎，临产者应用宫缩抑制剂不能延长孕周，此外，长时间使用宫缩抑制剂对于PPROM者不利于母儿结局（Ⅱ/B级）。•随机对照研究提示孕32周前有分娩风险孕妇应用硫酸镁可以降低存活儿的脑瘫率。所以对于孕周小于32周的PPROM孕妇，有随时分娩风险者可考虑应用硫酸镁保护胎儿神经系统，但无统一方案。•常用的宫缩抑制剂有β受体兴奋剂、前列腺素合成酶抑制剂、钙离子拮抗剂、缩宫素受体拮抗剂等。个体化选择宫缩抑制剂，同时应注意对孕妇及胎儿带来的不良反应。肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]题目肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]4.期待过程中的监测：•保守期待治疗时高臀位卧床休息，避免不必要的肛查和阴道检查，动态监测羊水量、胎儿情况、有无胎盘早剥及定期监测绒毛膜羊膜炎和临产的征象。当前没有对于监测的最佳频率达成共识，目前的监测手段包括定期超声监测胎儿生长和羊水量、胎心监护、及感染指标的检测，保胎时间长者可以考虑行宫颈分泌物培养和中段尿培养及时发现绒毛膜羊膜炎。卧床期间应注意预防孕妇卧床过久可能导致的一些并发症，如血栓形成、肌肉萎缩等。若保守治疗中出现感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水持续过少时，应考虑终止妊娠，而病情稳定者可期待至孕≥34周后终止妊娠。肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]题目肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]（三）分娩方式•PPROM选择何种分娩方式，需综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少或绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素。PPROM不是剖宫产指征，分娩方式应遵循标准的产科常规，在无明确的剖宫产指征时应选择阴道试产，产程中密切注意胎心变化，有异常情况时放宽剖宫产指征。阴道分娩时不必常规会阴切开，亦不主张预防性产钳助产。有剖宫产指征时，应选择剖宫产术分娩为宜；胎儿臀位时应首选剖宫产术分娩，但也要注意根据孕周、当地医疗条件权衡。PPROM胎儿娩出后建议有条件者行胎盘胎膜病理检查，明确有无组织病理性绒毛膜羊绒炎。对于可疑宫内感染或明确的宫内感染者行羊膜腔和新生儿耳拭子培养。肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]题目肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]（四）其他问题•1.羊水过少的处理：羊水指数5cm或羊水最大平面垂直深度2cm为羊水过少，是PPROM的常见并发症。建议采用羊水平面的最大垂直深度来监测PPROM的羊水量。适宜的羊水量是胎儿肺发育的重要条件，如果在孕26周前羊水过少可以导致胎儿肺发育不良；胎儿变形如POTTER面容、肢体挛缩、骨骼变形等。此外，羊水过少也是绒毛膜羊膜炎和胎儿窘迫的高危因素。但羊膜腔灌注并不能改善妊娠结局。在期待保胎过程中羊膜腔内灌注不能明显改善肺发育不良的发生率，产程中羊膜腔灌注不能显著减少胎儿窘迫的发生率和降低剖宫产率。因此，不推荐在羊水过少时行羊膜腔灌注。如果羊水过少，密切监测有无绒毛膜羊绒炎和胎儿窘迫，依据情况适时终止妊娠。肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]题目肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]•2.能否在家期待保胎：明确的PROM由于难以预测随时发生的病情变化，不宜在家保胎；如果高位破膜，住院观察一段时间后羊水不再流出、超声提示羊水量正常，无相关并发症，可以考虑回家，但要监测体温，定期产前检查。肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]题目肇庆市端州区妇幼保健院[e-mail]•3.子宫颈环扎术后PPROM的处理：子宫颈环扎术是PPROM的高危因素，约38%发生PPROM，如何处理？是否立即拆线？也是临床经常面对的问题。目前，尚缺乏前瞻性的随机对照研究；回顾性研究发现，如果保留环扎线可以显著延长孕周48h以上，但可显著增加孕妇绒毛膜羊膜炎、新生儿感染和新生儿败血症的发生率，因此，建议个体化处理，对于孕周24周的PPROM孕妇可拆线放弃胎儿；孕24~27+6周的PPROM，依据患者的知情同意和个体情况决定是否期待治疗并给予促胎肺成熟；孕28~31+6周的PPROM，在无禁忌证的前提下促胎肺成熟完成后，依据个体