宫颈癌腔内放疗的护理

CompanyLOGO宫颈癌腔内放疗的护理恶性肿瘤是威胁人类健康的重要疾病。全球癌症的发病率和死亡率均在逐年上升，最近的一个统计报告在中国每分钟就有6人被确诊为癌症，平均每5位癌症患者有3人死亡，发病率与世界水平接近，但死亡率高于世界水平。根据国家癌症中心肿瘤流行病学研究报告，今后20年，我国癌症的发病率和死亡率还将持续上升，而且有年轻化的趋势。已成为一个必须高度重视的公共卫生问题乃至社会问题。2006年我国第三次居民死亡原因抽样调查结果显示，30年来，乳腺癌死亡率上升了99%，而肺癌死亡率更是狂飙465%，尤其是在城市；在农村胃癌死亡率上升幅度较大。但对于宫颈癌的死亡率无论是农村还是城市都得到了大幅度的下降。究其原因除了跟防癌普查早诊，早治，综合治疗有关外，也得益于放疗技术的发展。目前肿瘤治疗的三大利器，手术、化疗、放疗。随着放疗技术的发展放射治疗能治愈一些早期癌症，如鼻咽癌，宫颈癌。对于一些中晚期的宫颈癌患者，当确诊后可先做放化疗综合治疗再做手术，这样效果要优于直接手术治疗。合理的治疗方法能够有效的提高宫颈癌患者的生存率。宫颈癌的放射治疗的方法可分为腔外治疗和腔内治疗。我们在讲腔内放疗护理之前先大概了解一下什么是腔内放射治疗。放射治疗的历史，自1895年伦琴发现X线和1898年居里夫人发现镭以来，放射线治疗肿瘤已有100多年的历史。放射治疗的目的最大限度消灭肿瘤，同时最大限度地保护正常组织的结构和功能，提高患者的长期生存率和质量。放射治疗分为外照射和内照射。外照射也称之为远距离照射，距离80-100CM。是指放射源位于人体外部，射线需经人体正常组织后使它的最高剂量在皮肤下一定深度即肿瘤的中心位置，皮肤的反应较轻，如直线加速器。电子不断高速运转产生高能量的高能X射线、高能电子线。内照射也称之为近距离照射，将放射源连同施源器置放于人体天然腔管内或者将细针插入瘤体再导入放射源的放疗技术，包括腔内、管内、组织间置入手术中置管等。腔内后装放射治疗就是近距离照射中的一个分类。所谓后装技术就是先将不带有放射源的容器放入人体自身的腔内或管道内，然后将放射源送入容器内。可用于宫腔，食管腔，鼻咽腔，但目前主要用于妇科肿瘤。放射源距离肿瘤最近以小的放射体积量可取得最大的放疗效果。后装治疗的优点：1）电脑设计的治疗计划，能提高治疗的质量。2）准确性高，通过后装治疗可减轻大面积照射对周围组织损害，以避免严重并发症。3）可以避免放置治疗容器过程中医务人员受到不必要的照射。高剂量率近距离后装治疗特点1、治疗时间短，不需要住院;2、定位准确；3、所用的192依放射源可以微型化，可用于纤细的腔道。(江苏省共有后装机33台，用的放射源大都是依-192，半衰期为74.2天，后装机约6个月左右更换一次放射源。迄今为止科学家已利用核反应堆和加速器产生了大约2500种放射性同位素，目前用于近距离放射治疗的大概10种左右。放射源的选择：半衰期不宜过长也不宜过短，半衰期过短在运输和治疗准备过程中由于衰减就丧失价值。半衰期过长的放射源就不能制作成微型源用于纤细的腔管。还要有足够的组织穿透力，辐射防护难度不应太大，要能加工成微型源。)缺点：1、对正常组织损伤较大;2、局部反应较重；3、辐射防护比较困难；4、相对的运行成本较高，手续繁琐；人性化治疗的工作流程：聊天-麻醉-置管-图像引导-治疗，一天只治疗一个病人。在国内优质的公共资源和高质量公共服务医疗卫生机构大部分聚集在北京、上海一线城市，造成资源配置严重的不均衡。中科院肿瘤医院每天有几百号病人等床位。宫颈癌腔内放疗发展史1898年居里夫人发现镭1903年MargaretCleaves报告用腔内镭疗治愈2例宫颈癌三阶段：早期：1920-1980低剂量率，靠经验现代：1980-2000高剂量率，引入剂量参考面，剂量参考点评估现在及未来：2000-三维……二维腔内放疗特点现代二维影像参考点给量简单优化点剂量评估膀胱点宫底点宫颈点直肠点现代→现在和未来现代二维影像参考点给量简单优化点剂量评估现在未来三维影像靶体积给量三维空间上的优化DVH评估后装在宫颈癌治疗中的地位腔内放疗是宫颈癌根治性放疗不可缺少部分宫颈和子宫的特殊解剖位置剂量学平方反比规律宫颈癌的放射治疗目前标准的宫颈癌根治性放射治疗方案：盆腔体外照射加腔内近距离照射，放疗时同步化疗。早期患者根治术后如存在手术切缘不净、淋巴结转移、宫旁浸润等高危因素需术后辅助同步放化疗。放疗使剂量要给足，总的时间控制在56天以内，大约8周左右，每超过一天，生存率下降1%。子宫颈癌的体外照射主要是配合腔内放射治疗，目的是补充宫旁及区域淋巴结转移区的剂量不足。近距离治疗是在不均匀剂量率模式下照射，加上运行成本高，很难有所盈利，但在妇科的放射治疗中有不可替代的作用。放射治疗子宫颈癌的优点：1：适应症广泛，不仅早期可以放疗，晚期病例也可放疗。2：不仅可以作为根治方法，也可作为姑息治疗的手段。3：放射治疗宫颈癌5年的生存率，1-4期为65%，现如今生存率更是有所提高，北京协和医院对放疗后的宫颈癌病人做的随访，2年及以上生存率为82%左右。腔内后装治疗的剂量：700-800cGY/次每个疗程5-6次部分组织的耐受剂量器官正常组织的耐受量组织损伤睾丸100cGY永久不育卵巢200-300cGY永久不育晶体500cGY白内障直肠6000cGY溃疡肠腔狭窄阴道9000cGY溃疡瘘管子宫10000cGY穿孔坏死概述宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，仅次于乳腺癌是女性妇科肿瘤的第二大杀手。患者年龄分布双峰状，为35-39岁和60-64岁，平均年龄为52.2岁。年龄跨度33-87岁。原因尚未明了，但是与以下因素有关：1.婚育因素：早婚、早产、多产等2.病原体因素：多种病原体与宫颈癌关系密切，尤其是人类乳头状瘤病毒（HPV）3.宫颈的炎症和创伤4.性混乱和性病5.吸烟：吸烟加强了HPV感染因素，使宫颈癌危险性增加2倍6.其他因素病因人类乳头状瘤病毒（HPV）近年来，分子生物学已确立了高危人类乳头状瘤病毒（HPV）的持续感染与宫颈癌的因果关系，在一项全世界范围内上千例宫颈癌的研究中，宫颈癌（HPV）的感染率达到了99.7%。美国疾控中心推荐成人接种疫苗中就有人类乳头状瘤病毒（HPV）疫苗的注射预防子宫颈癌，11到26周岁的女性考虑注射。美国的一项新研究表明，在儿童12岁之前给她们注射最新研究的人类乳头状瘤病毒（HPV）疫苗能有80%的概率预防宫颈癌。临床表现1.阴道流血：最早出现接触性阴道流血2.阴道排液及白带增多3.晚期癌的症状：尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、下肢肿痛等，严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后引起尿毒症。癌症末期，出现消瘦、贫血、发热及全身衰竭等。辅助检查宫颈刮片细胞学检查：普查最常用的方法，也是目前发现宫颈癌前病变和早期宫颈癌的主要方法。碘试验：正常染成棕色，宫颈管柱状上皮、瘢痕、糜烂等不着色。阴道镜检查：可将宫颈放大16-100倍，见到鳞一柱状上皮交界处取材准确。宫颈活检：确诊宫颈癌前病变和宫颈癌的最可靠方法。宫颈锥切术治疗原则手术治疗——ⅠA-ⅡB早期手术加放射治疗——ⅡB-Ⅳ;全身状况差不能手术者；病灶大术前放疗；术后放疗。化疗——主要用于晚期或复发转移者。放射治疗——适用于各期宫颈癌患者。FIGO分期治疗选择备注ⅠA：手术ⅠB1：手术或放疗疗效相同ⅠB2：放疗加化疗为主ⅡA1：手术或放疗疗效相同ⅡA2：放疗加化疗为主ⅡB：放疗加化疗ⅢA：放疗加化疗ⅢB：放疗加化疗ⅣA：放疗加化疗或/和系统化疗ⅣB：系统化疗+局部控制放疗宫颈癌的后装治疗护理放射治疗从人体标准化向个体化的模式发展，我们的护理措施也逐渐适应个体化的模式。㈠治疗前的护理⑴心理支持：①患者由于对肿瘤的恐惧，对近距离后装治疗的陌生，治疗前存在一定的心理压力，在加上后装治疗是把放射源送入患者体内，会带来一些不适，更加剧了患者的恐惧心理。因此我们要以热情周到、诚恳的态度接待患者，使患者对医护人员有一定的信任感和安全感，同时要详细向患者介绍后装的目的、治疗特点、和方法，减少恐惧心理配合治疗。②须告知患者在放疗过程中，患者必须一人呆在专用机房里，我们会通过对讲机和监控器进行交流和监控，当患者感觉到很不适，我们可及时中断治疗。③个体化的心理护理心理因素对疾病的影响跟年龄、婚姻、癌症的部位、经济因素有很大的关系，我们要根据每个患者的具体特征给予个体化的护理。其中最重要的一点是建立完善的社会保障体系，减轻患者的经济负担，能够大大的消除患者的心理顾虑。⑵阴道冲洗的护理：大多数宫颈癌患者有不规则的阴道出血和白带量多。阴道冲洗的目的是清除肿瘤坏死组织，促进局部血液循环，有利于炎症的吸收和消退，提高放疗敏感度，预防盆腔炎，防止感染同时可防止阴道粘连。放疗期间应坚持每日进行阴道冲洗。⑶后装治疗当天如病人体温、脉搏、心率有异常，通知医生停止照射。⑷保持肠道和膀胱空虚，子宫是个活动的器官它的位置受直肠和膀胱充盈状态的影响。治疗前嘱排空大、小便，排空直肠、膀胱的目的减轻压力。使这些器官尽可能的远离放射源，治疗时减少辐射对直肠和膀胱的受量。⑸治疗前做好外阴备皮，保持皮肤的清洁干燥，患者宜选柔软、宽大的全棉内衣，皮肤忌用肥皂和毛巾擦拭，由于放射皮肤变薄、萎缩、毛细血管扩张，皮肤充血，发红等湿性反应、出现瘙痒难忍，嘱患者不能用手抓，可给予放射喷雾喷涂，破溃的皮肤涂擦促表皮生长因子，减轻患者的痛苦。⑹放疗前测血象，如白细胞计数低于3000×109，禁止继续放疗。㈡治疗中护理⑴严格掌握后装治疗的操作方法，做好施源器的清洗消毒全过程，协助医生放置宫颈施源器，在插入施源器时会引起患者下腹疼痛，嘱咐患者做深呼吸，用纱条填充固定施源器时尽量推开膀胱后壁和直肠前壁，使这些器官尽可能远离放射源。⑵进入机房后嘱咐患者勿动，如有不适举手示意或对讲机呼叫，通过监视器观察患者的状态和面部表情。如患者腹部剧痛，面色苍白，血压下降等症状时，应考虑子宫穿孔、大量出血的可能，立即停止后装治疗协助医生及时处理。施源器位置错误㈢治疗后护理⑴治疗结束后，取出施源器和纱条并清点，防止纱条留在阴道内。⑵检查阴道有无出血，如有活动性出血，应及时填塞纱布，并记录纱条的数量，第二天冲洗时取出。⑶后装治疗结束后，观察有无腹痛、发热、排尿困难等症状，有可能并发盆腔炎，及时与医生取得联系。放疗反应的护理全身反应。患者可出现头晕、全身乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐等症状，给予患者对症处理，如口服甲氧氯普胺等止吐剂。睡眠差可口服艾司唑仑、听音乐、热水泡脚，均可促进睡眠,保持充分的休息。2.放射性膀胱炎。膀胱在照射野内，放疗后可引起膀胱黏膜充血水肿，严重者会出现溃疡，表现为尿频、尿急、尿痛、血尿等。放射性膀胱炎多为迟发性1-2年出现，3-4年恢复。嘱患者多饮水，饮水量2000-3000mL/d。放射性直肠炎。有急性直肠炎和迟发性直肠炎，急性放疗10d左右可出现腹痛、腹泻、里急后重等肠道刺激症状，甚至有黏液血便。迟发性6个月后出现，2-3年恢复。饮食上少食多餐，并嘱进食少渣低纤维、易消化饮食、忌食辛辣、刺激性食物刺激肠道。出院宣教照射野皮肤的保护：嘱患者保护好照射野皮肤，洗澡时不可用力擦搓、抓挠，避免损伤皮肤，引起感染。2.坚持阴道冲洗：放疗后并发症最多的放疗后组织的纤维化，表现在阴道壁弹性消失，阴道变窄、粘连。指导患者学习阴道冲洗方法，坚持每天阴道冲洗1次，坚持半年以上，以后可改为2-3次/周，坚持1-2年，防止阴道粘连。嘱患者6个月内创面未愈合前避免性生活。、定期复查。出院后第1年，每l～2个月复查1次；第2—3年，每3个月复查1次；3年