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第四章职业流行病学基础本章内容第一节职业流行病学概论第二节职业流行病学调查第三节职业流行病学研究方法第四节职业流行病学调查的质量控制第一节职业流行病学概论定义职业流行病学发展史一、定义流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。涉及四个问题：Whatistheproblem?Whohasit?Whydotheyhaveit?WhatcanIdoaboutit?一、定义职业流行病学（OccupationalEpidemiology）研究各类职业人群中健康与疾病的分布以及影响分布的因素，并研究其监测、控制与预防措施的科学。是应用流行病学方法研究劳动条件对职业人群健康影响的一门科学。是流行病学与劳动卫生学、职业医学相互渗透结合的边缘科学。二、职业流行病学发展史国外职业流行病学的发展国内职业流行病学的发展（一）国外职业流行病学的发展18世纪，英国著名外科医生PerciralPott发现扫烟囱工作和阴囊癌相关。这是在职业流行病学史上，第一个职业性癌症的案例报告，他被认为是临床职业流行病学的首创者。1801年英国开始人口普查，每十年一次。1839年WilliamFarr被任命为英格兰和威尔士注册登记总部医学统计监督。他在1851年进行第六次人口普查时，增加了职业一项。因此有人认为他是首创职业与死亡之间关系评价的人。（一）国外职业流行病学的发展1950前后Doll与Hill首先设计了病例对照研究和队列研究，以研究肺癌与吸烟的关系。Seltser对1951-1958年间死亡的3521名放射病人，利用队列研究调查其白血病的发病，结果发现职业暴露对放射人员白血病的死亡是五官科医师的2.52倍。（二）国内职业流行病学的发展20世纪50年代后期，对全国18个省市，326个工厂进行高温调查。70年代后期才开始比较系统地运用职业流行病学方法进行调查研究，例如八种职业肿瘤回顾性死亡率调查。80年代获得更大发展，各高等院校或卫生机构多次举办职业流行病学培训班，不少学者翻译或编写了一些职业流行病学方面的书籍。第二节职业流行病学调查基本概念职业流行病学调查的特点及意义职业流行病学调查内容一、基本概念流行与非流行流行与非流行的界限是相对的；超出“非流行”的疾病频率，就称为流行；一、基本概念群体健康效应健康效应谱：当环境变异或环境有害因素作用于人群时，人群对环境有害因素不同反应的分布模式。（金字塔型）群体：职业流行病学的群体指具有劳动负荷和工作能力的职业人群，可细分。一、基本概念健康工人效应指职业病研究中观察到工人总死亡率较一般人群为低的现象。健康工人效应多源于职业选择因素：初次自我选择二次自我选择用人单位主动选择一、基本概念职业病与工作有关疾病职业病：特异职业有害因素所致工作有关疾病：多因素所致，与职业有害因素有关，但也见于非职业人群。二、职业流行病学调查的特点及意义职业流行病学在探索病因时，具有很大优势：通过就业记录，可获得个体详细接触史资料；职工有定期体检，可提供健康状况的动态连贯资料；职业接触比较明确，接触强度较高，利于发现和确定接触-反应关系；二、职业流行病学调查的特点及意义职业流行病学调查的意义研究职业性有害因素对健康的影响描述职业性损害在职业人群中的发生、发展和分布规律，提出相应的预防措施阐明接触水平-反应关系评价职业卫生和职业病防治工作质量及其预防措施效果进一步验证动物实验及临床观察结果二、职业流行病学调查的特点及意义动物实验临床观察流行病学研究病因探索三种方法目前已知的职业性致癌因子，大多数都是先由流行病学调查发现，而后又由流行病学研究证实。二、职业流行病学调查的特点及意义氯乙烯在工业上应用已有数十年的历史，当初曾认为其毒性很低，危害不大。上世纪60年代有人报道一些肢端溶骨症，认为与清洗氯乙烯聚合釜的作业有关；70年代初，动物实验发现氯乙烯有致癌性；不久在氯乙烯暴露的工人中发现肝血管肉瘤；最后经大规摸流行病学调查证实氯乙烯为对人致癌物。三、职业流行病学调查内容接触水平的观察与估计通过对作业环境有害因素时空分布监测。工人健康状况门诊记录、职业病档案、既往史、家族史、生育史、个人生活方式、嗜好等；利用现有记录或针对性检测。人口统计资料厂矿地区或全国四、职业流行病学调查资料收集职业接触史资料作业史记录作业环境监测资料生物监测资料职业人群的健康效应资料门诊记录、职业病档案、既往史、家族史、生育史、个人生活方式、嗜好等；观察指标通常是一系列生理、生化、生物学检查，要注意监测误差和正常的变异情况。相关危险因素资料年龄、性别、遗传因素、吸烟、饮酒等生活习惯某些社会经济和自然环境条件五、流行病学调查设计的基本要求明确调查目的调查致病原因阐明致病条件寻找接触水平-反应关系评价预防措施效果五、流行病学调查设计的基本要求确定调查人群一般围绕一组职业暴露人群对研究对象要有严格的定义对照人群的选择内对照外对照自身对照五、流行病学调查设计的基本要求确定接触和疾病的含义要有统一规范的环境监测、生物监测方法和健康检查指标的判断标准及疾病的诊断标准。表格设计根据调查目的和内容预先设计调查表和分析表通过预调查进行修正第三节职业流行病学研究方法横断面调查研究病例对照研究队列研究一、横断面调查研究概念在某一较短的特定时间内的一次性调查接触职业性有害因素者的健康状况，并与不接触组进行比较以研究接触与健康损害的关系。优点是费用低，获得结果迅速。缺点是不能进行时间上因果联系的分析。不适用于研究罕见的、病程短的职业性病损。横断面调查也称为现况调查或劳动卫生学调查一、横断面调查研究目的：查明某种疾病的流行强度和该疾病的不同地区、不同人群中的分布特点，确定疾病的高位人群，为进一步病因学研究提供依据；查出现患病人，以便早期发现、早期治疗，防止疾病的进一步发展和并发症的发生。一、横断面调查研究类型：描述性横断面调查：是对某种病损与职业接触间关系的定量描述，可获得不同年龄、性别、工种、工龄的患病率，及其在厂矿车间的分布。分析性横断面调查：精心设计，控制各种偏倚，将职业接触与相关病损联系起来，即抽样调查。一、横断面调查研究调查的设计和实施正式调查前进行预调查确定调查的目的和类型确定研究对象抽样设置对照组资料的收集和整理资料分析一、横断面调查研究调查中应注意的问题健康工人效应时间关系（对职业有害因素与职业性损害的先后关系难以判断）病程因素（死亡率高，病程短，偏低；病程长，偏高）解释患病率资料要谨慎二、病例对照研究概念根据现有的资料，选定一组已发生某种职业性损害的人群（病例组）和一组或几组没有该种职业性损害的人群做对照。用同样的方法回顾是否接触某种职业危害因素及接触的频度和强度，观察这些接触因素在病例组的出现频率是否高于对照组。进行统计学检验，推断接触因素作为病因的可能性。是一种回顾性研究。二、病例对照研究需要注意的问题正确选定所要研究的因素正确选择病例恰当地选择对照组调查和收集资料并保证质量结果分析中确定职业危害与疾病的关系，同时分析混杂因素以及职业危害间的交互作用，从而提出相应的病因假说。关键在于能否将真正的病因包括进调查项目。二、病例对照研究类型病例与对照不匹配只规定对照数目要等于或多于病例人数。病例与对照匹配（配比）要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是排除匹配因素的干扰。二、病例对照研究病例与对照的选择（来源：医院或社区）病例的选择(采用国际通用或国内统一的诊断标准)新发病例现患病例死亡病例对照的选择排除选择偏倚缩小信息偏倚缩小不确定变量引起的残余混杂符合真实性要求和逻辑限制的前提下使统计把握度达到最大二、病例对照研究优点耗时短、易执行、较经济有现成资料可用可同时研究多因素与某种疾病的联系尤适用于发病率较低的疾病缺点回忆偏倚选择偏倚论证因果关系能力有限二、病例对照研究改进方法所选择的病例尽量能够代表该种特殊环境下的所有病例；同时使用两种对照；病例组与对照组的选择摆脱暴露因素的状态。三、队列研究概念选择接触和非接触某种职业危害因素的两组人群，追踪其各自的发病结局比较两组发病结局的差异，判断接触与发病有无因果联系及联系大小。是一种追踪研究或前瞻性研究三、队列研究依据对象进入队列的时间及终止观察时间的不同分为：前瞻性研究历史性队列研究双向性队列研究（混合型队列研究）三、队列研究常用分析指标发病率患病率标化死亡比（SMR）标化比例死亡比（SPMR）相对危险度（RR）归因危险度（AR）三、队列研究队列研究的设计与实施确定研究因素（暴露因素、暴露变量）考虑暴露水平、暴露时间、暴露方式；暴露的测量应采用敏感、精确、简单、可靠的方法；还应收集其他暴露因素资料及背景资料。确定研究结局（结局变量）即队列研究观察的自然终点；研究结局的确定应该全面、具体、客观；结局变量的测定应该有明确统一的标准除了主要研究结局外，可收集多种可能相关的结局三、队列研究确定研究队列可选人群：特殊接触人群；便于观察的人群选定对照队列内对照外对照总人口对照多重对照确定队列大小抽样方法暴露组与非暴露组的比例失访率（10%）三、队列研究资料收集与随访获取基线资料（查阅资料、访问对象、体格检查、环境调查）随访至观察终止期（面对面访问、电话访问、自填问卷、定期体检）三、队列研究队列研究常用的分析方法结局事件发生率累积发病率（观察期内发病或死亡人数/观察人口数）发病密度（人时）标化比（实际发病或死亡人数/预期发病人数）三、队列研究效应的估计相对危险度（RR）——反映暴露与发病的关联强度归因危险度——危险特异地归因于暴露因素的程度归因危险度百分比——暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比人群归因危险度与人群归因危险度百分比100//eIanRRIcn010eacARIInn0%100%eeIIARI三、队列研究剂量反应关系分析–列出不同暴露水平下的发病率–以最低暴露水平组作为对照，计算各暴露水平的RR和AR显著性检验三、队列研究队列研究的优缺点优点不存在回忆偏倚全面、正确描述疾病的自然史可以直接计算发病或死亡率能系统记录各种职业因素的变迁检验病因假说样本量大，结果稳定三、队列研究缺点不适于发病率很低的疾病的病因研究失访偏倚耗费人力、物力、财力和时间随访过程中，未知变量的引入或已知变量的变化，都可能使结局受到影响，使结果复杂化。第四节职业流行病学调查的质量控制建立调查质量控制系统记录报告定期报告有关问题的报告特殊情况说明的报告监督监督各层次工作人员的职能监督工作进度监督工作质量第四节职业流行病学调查的质量控制训练资料收集员（摘录员和随访员）资料收集的质量控制追踪目标的计划安排资料校正资料复核资料弥补第四节职业流行病学调查的质量控制资料预处理资料接受控制资料编码、手工校正资料进机计算机校正