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医学影像诊断学第九章骨骼肌肉系统第七节骨关节感染重点难点重点脊柱结核的影像学表现关节化脓性炎症的病理及影像学表现急性化脓性骨髓炎、慢性化脓性骨髓炎的影像学表现难点脊柱结核的影像学鉴别诊断四肢长骨结核的影像学表现目录一、化脓性骨关节炎（一）急性化脓性骨髓炎（二）慢性化脓性骨髓炎（三）化脓性关节炎二、骨关节结核（一）脊柱结核（二）关节结核（三）四肢长骨结核第七节骨关节感染一、化脓性骨关节炎（一）急性化脓性骨髓炎1.临床与病理发病急，可有高热、寒战等全身中毒症状，局部皮肤可红肿热痛化脓性骨髓炎可侵犯任何骨，多见于长骨儿童感染极少穿过骺板侵及关节成年人易侵入关节引起化脓性关节炎病理过程细菌栓子骨髓局部化脓性炎症穿过骨皮质骨膜下、脓肿性瘘管骨质坏死骨柩第七节骨关节感染2.影像学表现发病7～10天内，X线及CT上骨质改变不明显随后，以骨质破坏、死骨形成、骨膜新生骨和骨质增生。骨质增生和骨膜新生骨等修复反应几乎同时开始MRI：可显示骨质破坏前的早期感染第七节骨关节感染诊断：1.骨质破坏、死骨形成、骨膜新生骨、骨质增生2.围绕骨质破坏区的骨质增生和骨膜新生骨等修复反应几乎同时开始3.修复反应随病程的延长而逐渐明显鉴别诊断：与恶性骨肿瘤（成骨肉瘤、尤文肉瘤）鉴别：不一定有骨质增生，修复反应不会随病程的延长而逐渐明显第七节骨关节感染急性化脓性骨髓炎男，7岁，左小腿肿胀、疼痛5天，活动受限，伴发热，体温39.7°。左小腿上段MRI平扫示：胫骨上段骨质信号不均，可见T1WI低信号，T2WI高信号改变，边界模糊，周围软组织肿胀第七节骨关节感染（二）慢性化脓性骨髓炎1.临床与病理常因急性化脓性骨髓炎治疗不及时或不彻底所致，也可以一开始就是慢性过程，病程迁延，可反复急性发作，有的流脓窦道长期不愈Garre骨髓炎常由低毒感染引起，主要表现为骨质硬化好发于长骨骨干仅见局部软组织肿胀、疼痛，夜间加重。症状反复发作为其特征慢性骨脓肿（Brodie脓肿）为相对静止的局限性感染性病灶。多见于儿童和青年常发生在胫腓骨上端、股骨下端、肱骨下端的干骺区临床症状轻微，疼痛多呈阵发性，可夜间加重第七节骨关节感染2.影像学表现X线广泛的骨质增生，脓腔和死骨存在慢性硬化性骨髓炎主要表现为皮质增厚，髓腔狭窄或闭塞，骨质硬化。骨膜新生骨少，一般无死骨形成慢性骨脓肿主要表现为局限性骨破坏，位于干骺端中央或略偏一侧，早期破坏边缘常较模糊，周围无明显骨硬化MRI可以很好显示炎症组织、脓肿、窦道或瘘管第七节骨关节感染慢性化脓性骨髓炎男，60岁，左大腿后侧疼痛活动受限1月余，近日左膝上内侧肿物，发红，发热伴疼痛。40年前患左股骨骨髓炎，经抗感染治疗治愈。CTMPR重建示股骨下段不规则增粗，骨皮质增厚，髓腔内可见斑点状极高密度影第七节骨关节感染（三）化脓性关节炎1.临床与病理儿童和婴儿多见致病菌以金黄色葡萄球菌最为多见，以承重的大关节较常见，多为单发临床症状主要为关节肿胀，出现红、肿、热、痛等急性炎症表现，关节活动受限第七节骨关节感染2.影像学表现X线及CT早期关节囊和周围软组织肿胀，关节间隙增宽，局部骨质疏松随后关节间隙变窄，软骨下骨质破坏，以持重面为重,可出现大块骨质破坏和死骨，可发生病理性关节脱位晚期出现骨性强直，周围软组织可出现钙化MRI：能明确炎症侵犯周围软组织的范围第七节骨关节感染二、骨关节结核5%以上继发于肺结核好发于儿童和青年以脊椎结核发生率最高第七节骨关节感染（一）脊柱结核（tuberculosisofspine）1.临床与病理是骨关节结核中最常见者，以腰椎最多，熊腰段次之，颈椎较少见儿童以胸椎最多，成人好发于腰椎分为椎体结核和附件结核，前者又分为中心型、边缘型和韧带下型临床上，发病隐袭，病程缓慢，症状较轻；全身症状可有低热，食欲差和乏力第七节骨关节感染2.影像学表现平片上，表现与类型有关：中心型（椎体型）:多见于胸椎，椎体内骨质破坏边缘型（椎间型）:腰椎结核多属此型。椎体的前缘、上或下缘局部骨质首先破坏，再向椎体和椎间盘侵蚀蔓延，椎间隙变窄为其特点之一韧带下型（椎旁型）:主要见于胸椎，病变在前纵韧带下扩展，椎体前缘骨质破坏，椎间盘完整附件型:较少见，以脊椎附件骨质破坏为主，累及关节突时常跨越关节各型均可产生椎旁脓肿，椎体两侧梭形肿胀，腰大肌外缘可有膨隆第七节骨关节感染2.影像学表现MRI是显示脊椎结核病灶和累及范围最敏感的方法：椎体和椎间盘T1WI呈较低信号，T2WI多呈混杂高信号，增强检查多不均匀强化脓肿和肉芽肿T1WI呈低信号，T2WI多呈混杂高信号，脓肿壁薄且均匀的强化是其特点干酪样坏死：T1WI低信号，T2WI呈现靶征第七节骨关节感染鉴别诊断：①化脓性骨髓炎：破坏进展快，骨质增生硬化明显②脊髓转移瘤：椎弓根破坏③椎体压缩骨折：外伤史，椎体成楔形变第七节骨关节感染脊柱结核女，18岁，胸背部疼痛不适伴左下肢放射痛8个月，自发病以来低热、乏力、盗汗，食欲降低。胸椎CT示：胸椎椎体相对缘骨质破坏，椎间隙显著变窄，并可见死骨形成，周围明显软组织肿胀；MRI示胸椎多发骨质破坏，椎间隙变窄，椎间盘被破坏，椎体内和两侧椎旁较大脓肿形成第七节骨关节感染（二）关节结核常见于少年和儿童，多累及一个持重的大关节，以髋关节和膝关节常见分为骨型和滑膜型关节结核骨型：先为骨骺、干骺端结核，后蔓延至关节，侵犯滑膜和关节软骨，此型多见滑膜型：结核菌先侵犯滑膜，较晚才破坏关节软骨和骨端晚期：关节组织和骨质均明显改变，无法分型，称全关节结核临床上，发病缓慢，症状轻微。活动期可有全身症状第七节骨关节感染影像检查显示骨型关节结核：髋关节、肘关节常见骨骺与干骺结核的基础上，出现关节周围组织肿胀，关节骨质破坏及关节间隙不对成狭窄滑膜型关节结核：膝关节、踝关节常见早期：关节囊和软组织肿胀，关节间隙正常或稍增宽病变发展：关节非承重面出现虫蚀状骨质破坏，且关节上下骨端多对称受累晚期：病变修复，关节面及破坏边缘变清晰并可出现硬化严重病例：愈合后产生关节强直，多为纤维性强直第七节骨关节感染MRI检查显示关节腔积液滑膜肿胀充血结核肉芽组织软骨及软骨下骨破坏关节周围的冷性脓肿第七节骨关节感染膝关节结核男，76岁，3年前无明显诱因左膝疼痛，伴轻度肿胀，1月前左小腿外侧肿胀明显，膝关节结核。左膝关节MRI平扫显示：关节间隙变窄，关节骨质、关节软骨和半月板均破坏，关节腔及其滑液囊内积液呈长T1长T2信号，周围软组织可见不规则长T1长T2信号改变第七节骨关节感染（三）四肢长骨结核长骨结核好发于骨骺与干骺端，骨干罕见发病初期，邻近关节活动受限，酸痛不适，负重、活动后加重；局部肿胀，但热感不明显影像学表现骨质破坏，无明显骨质增生，骨膜新生骨轻微，砂粒状死骨破坏灶常横跨骺线第七节骨关节感染肱骨近端结核男，1岁8个月，右肩红肿5天，压痛，可触及波动感。平片示右肱骨近端干骺端不规则骨质破坏区，周围无硬化，可见少量骨膜新生骨形成MRI平扫显示：右肱骨近端膨胀，可见骨质破坏，其内呈长T1长T2信号改变小结化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎•骨质破坏、死骨形成、骨膜新生骨和骨质增生。虽然以骨破坏为主，但骨质增生和骨膜新生骨等修复反应几乎同时开始•另外，修复反应随病程的延长而逐渐明显慢性化脓性骨髓炎--由急性化脓性骨髓炎转化而来的慢性化脓性骨髓炎因有明确病史及遗留的急性化脓性骨髓炎的影像学特点容易诊断化脓性关节炎--本病主要依靠临床表现、影像学表现进行诊断骨关节结核脊柱结核--两个以上椎体的溶骨性破坏，椎间隙变窄或消失，脊柱后突畸形，椎旁脓肿形成和软组织钙化是脊椎结核的特点