跟腱断裂的诊断与治疗

跟腱断裂的诊断与治疗（非陈旧性）AchillesTendonRupture骨二科曹斌豪跟腱AchillesTendon？AchillesTendonAchilles是海洋女神Thetis与国王Peleus的儿子是所有英雄中最耀眼的一位，是战无不胜的他的母亲是不死的，所以她希望自己的孩子也是不死的Thetis每次生育之后，都将孩子放到天火中锻炼，但都以失败告终Achilles出生后，Thetis照样捏着他的脚踝将他浸泡在Styx河（传说中的天火）中，使他全身刀枪不入，惟有脚踝，即Thetis手握着的地方是例外的他的母亲是不死的，所以她希望自己的孩子也是不死的Thetis每次生育之后，都将孩子放到天火中锻炼，但都以失败告终Achilles出生后，Thetis照样捏着他的脚踝将他浸泡在Styx河（传说中的天火）中，使他全身刀枪不入，惟有脚踝，即Thetis手握着的地方是例外的在特洛伊战争中，Achilles最后被特洛伊王子Paris在太阳神Apollo指点下，用箭射中Achilles的脚踝，希腊人的第一勇士因此而死去解剖学家就将脚踝位置的肌腱(即Achilles被射中的位置)命名为AchillesTendonAchillesTendon人体最长、最强壮的肌腱起于腓肠肌和比目鱼肌止于跟骨结节长约15cm应用解剖跟腱的功能•跟腱连于腓肠肌和跟骨之间，当腓肠肌收缩时，肌肉收缩，跟腱牵拉跟骨向近端移动，使我们能够以脚尖站立、正常走路及跑、跳、上下楼梯断裂容易发生于偶尔参加运动的中年人，所以也称这类人为“周末运动员”（WeekendWarrior）踝在过伸位突然用力，断裂多发生在跟腱止点上方2～6cm临床表现①跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。②查体：连续性中断，局部凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性患者经常诉脚后跟被人踢了一脚跟后凹陷提踵试验临床表现①跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。②查体：连续性中断，局部凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性•Thompson试验、•Matles试验、•0’Brien针试验、•Copeland试验如有上述4个试验中有2个或以上呈阳性，则可明确跟腱断裂的诊断MaffulliN,AjisA.ManagementofChronicRupturesoftheAchillesTendon[J],JBoneJointSurg(Am),2008;90(6):1348-1360.Thompson试验腓肠肌挤压试验，称作Thompson试验，由Simmonds在1957年首先叙述。患者俯卧于检查台上，双足置于台边，挤压腓肠肌，如跟腱完好，由于腓肠肌比目鱼肌联合腱通过跟腱与跟骨相连，所以足可跖屈。跟腱断裂后，其不能将腓肠肌比目鱼肌联合腱与跟骨相连，当与健侧做同样试验时，足不能跖屈SimmondsFA.ThediagnosisoftherupturedAchillestendon.Practitioner.1957;179:56-58.各种体位下的检查Matles试验Matles试验，也是在患者俯卧时进行。屈膝90度，患侧与健侧相比，患侧踝部更处于背伸位，这是因为跟腱已断裂，腓肠肌比止鱼肌联合腱与跟骨相连的肌腱已缺乏张力，这样因为重心关系，而致患侧足部较健侧更显背伸MatlesAL.RuptureofthetendoAchilles.Anotherdiagnosticsign.BullHospJointDis.1975;36:48-51.0’Brien针试验0’Brien针试验，患者同样处于俯卧位，用一根皮下针插于离跟腱附着于跟骨处的近端10cm处，这样针尖即位于跟腱组织内，然后试验者用手法将患者的足部跖屈或背伸。背伸时，如针能向近动，则说明针到跟骨处的肌腱连接；反之，可能断裂O’BrienT.TheneedletestforcompleteruptureoftheAchillestendon.JBoneJointSurgAm.1984;66:1099-1101.Copeland试验Copeland试验：Copeland采用血压计做测试，患者俯卧位，在腓肠肌腹中部包裹血压计袖带，升压至100mmHg(13.3kPa)。然后把足部背伸，此时如压力升至140mmHg(18.7kPa)说明肌肉肌腱部相连。如压力几乎维持不变，则显示肌腱已断裂CopelandSA.RuptureoftheAchillestendon:anewclinicaltest.AnnRCollSurgEng.1990;72:270-271.跟腱断裂诊断不困难，但容易被年轻医生忽视而漏诊①对开放性损伤只认为是皮肤软组织裂伤，不做详细检查；②跟腱断裂后，足跖屈活动不完全消失③跟腱断裂后，部分患者仍能站立跛行。漏诊原因Imaging：超声•无创，价廉，简便，动态检查；•操作者的经验很重要；•可测量厚度和间隙大小；•适于筛查；完全跟腱断裂：肌腱纤维完全中断不连续，边缘呈锯齿状，由于组织水肿，肌腱断端收缩，超声学上表现肌腱回缩增粗，肌丝缺如，由于出血和渗出，裂隙中间为低回声区或无回声区部分跟腱撕裂：跟腱纤维的部分连续性好，部分不连续，不连续的肌腱纤维之间及周围可见低回声区或无回声区Imaging：X线•阳性Amer征:正常跟腱前缘光整,当跟腱撕裂时断裂的跟腱前移,其前缘呈阶梯状•Kager三角:为脂肪影像,由跟腱前缘、跟骨上缘及深部屈肌肌腱后缘构成。当跟腱损伤或撕裂时三角区轮廓模糊、密度增高或三角区影像消失,称为阳性Kager征跟腱上段增粗、前移，即阳性Amer征Imaging：MRI•价格高，不可动态观察；•对于部分断裂的容易发现；跟腱撕裂MRI评价标准:(1)完全撕裂:跟腱增粗,腱束分离,局部T1WI、T2WI信号均匀增高或局部信号不均匀增高,腱束重叠交织但不连续(2)部分撕裂:跟腱增粗,局部T1WI、T2WI信号不均匀增高,内见部分连续的腱束影急性跟腱断裂•手术＆保守？•Meta分析总结随机、对照实验•文献追踪了EMBASE、CINAHL、MEDLINE等3个数据库，关键词包括：跟腱、断裂、腱损伤,并联系作者。3位学者分析数据、使用10项标准独立评估实验价值。•包括12项研究，设计800名患者•跟腱再断裂的风险：保守治疗高于手术治疗•伤口感染风险：手术治疗明显高于保守治疗结论：•两篇Meta分析得出了一致的结论：•手术治疗显著降低再断裂的风险，但是增加了感染的风险。手术＆保守？选择仍然是艰难的！手术方式•经皮修复•关节镜下修复•开放手术开放手术•手术切口的选择：选择后内侧纵切口，而不推荐后正中切口后正中切口会伴发鞋子磨损问题以及切口瘢痕破溃问题创伤骨科学（第三版）王学谦等主译•缝合方法：改良Kessler缝合法或Bunnell缝合法改良Kessler缝合法、细丝线间断缝合腱束简单、有效、实用，是跟腱修复最佳方法。改良Kessler缝合法Bunnell缝合法•Bunnell埋藏缝合法（∞字缝合）术后处理•术后严格跖屈位长腿石膏管型固定3-4周，然后改足中立位继续固定2-3周，拆石膏后在防背屈支具保护下负重6周开始正常行走•或佩戴功能支具；术后康复weeks123456789101112支具25-30踝跖屈去除支具负重扶拐下地活动，不能负重部分负重逐渐全足负重全足负重运动戴支具的单车运动单足提踵运动力量练习康复10-14天拆线物理康复治疗：热敷、红外线、局部按摩等