肝硬化PPT医学课件

肝硬化HepaticCirrhosis.概述我国常见疾病和主要死亡病因之一发病高峰年龄在35~48岁男女比例约为3.6~8:1出现并发症死亡率高概念不同病因引起的,以肝组织弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征的慢性肝病多系统受累肝功能减退和门静脉高压为主要临床表现晚期可出现各种并发症所有进展性肝病的终末期病因病毒性肝炎慢性酒精中毒非酒精性脂肪性肝炎胆汁淤积肝静脉回流受阻遗传代谢性疾病工业毒物或药物自身免疫性肝炎血吸虫病隐源性肝硬化摄入乙醇80g/d×10y（15%）HBV、HCV、HDV（60-80%）肝内胆汁淤积肝外胆道长期梗阻缩窄性心包炎慢性右心衰竭Budd-Chiari综合征肝小静脉阻塞性病肝豆状核变性（Wilson病）血色病α1抗胰蛋白酶缺乏症IV型糖原累积病半乳糖血症先天性酪氨酸血症四氯化碳、磷、砷药物性肝炎抗生素类药物：抗结核药物利福平、异烟肼等；大环内酯类药，如四环素、红霉素、螺旋霉素等。解热镇痛药物：如保泰松、阿斯匹林等。抗精神病药物：氯丙嗪、奋乃静。抗抑郁药物：阿米替林。抗癫痫药物：丙戊酸钠。镇静药物：苯巴比妥等。抗甲亢药物：他巴唑、PTU等。抗肿瘤药物：丝裂霉素、更生霉素等。降糖药物：优降糖、拜糖平等。心血管药物：异搏定、安搏律定等。中药：大黄、苍耳子、相思子、野百合、天花粉、艾叶、川楝子等。发病机制肝星形细胞（HSC）激活，细胞外基质（ECM）增加广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷不规则结节状肝细胞团（再生结节）纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割（假小叶）肝内血循环紊乱病理小结节性肝硬化结节大小相等，直径3mm大结节性肝硬化结节大小不一，直径3mm大小结节混合型肝硬化两项混合绝大多数肝硬化都属于这一类正常肝脏小结节性肝硬化大结节性肝硬化大小结节混合性肝硬化肝脏主要的生理作用分泌胆汁蛋白质：合成、脱氨、转氨（凝血因子）物质代谢糖：葡萄糖糖原脂类：合成、储存解毒作用：氨、激素、醛固酮、抗利尿激素临床表现（代偿期）症状较轻，缺乏特异性1.可有乏力、食欲减退、腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻2.体征:肝脏肿大、肝区触痛3.肝功能正常或轻度异常4.鉴别常需依赖肝脏病理失代偿期肝功能减退全身症状疲倦乏力、体重减轻、低热、肌肉萎缩等消化系统厌食、腹胀、腹泻等出血倾向与贫血肝合成凝血因子减少、脾亢、肝炎病毒致骨髓造血功能下降内分泌失调雌激素增多：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育黑色素增多：肝病面容、皮肤色素沉着醛固酮和抗利尿激素增多：钠水潴留糖代谢异常黄疸胆汁分泌和排泄障碍门静脉高压症假小叶、肝实质纤维化直接压迫门静脉门静脉回流受阻门静脉压↑失代偿期门静脉高压症1.脾大：脾亢2.侧支循环形成食管和胃底静脉曲张腹壁静脉显露和曲张痔静脉扩张肝门静脉(hepaticportalvein)是肝门静脉系的主干，长6-8cm，直径1.0-1.2cm。[1]主要由肠系膜上静脉与脾静脉在胰头和胰体交界处的后方汇合而成，相当于第2腰椎的高度。向右上斜行进入肝十二指肠韧带内，经肝固有动脉和胆总管的后方上行至肝门，入肝门前左、右叶，在肝内反复分支，最后汇入肝血窦，与肝固有动脉的分支流入肝血窦的血，共同经过肝细胞后又汇合成小静脉，然后逐级汇入肝静脉3.腹水基本因素门静脉高压肝功能不全腹水机制门静脉压力增加内脏动脉扩张血浆胶体渗透压降低继发性醛固酮增多抗利尿激素分泌增多肝功能不全门静脉高压内脏血管扩张有效循环血容量↓醛固酮↑抗利尿激素↑内脏毛细血管压↑淋巴液生成↑腹水血浆胶体渗透压↓钠水潴留肝硬化腹水、男性乳房发育海蛇头、脐疝肝掌蜘蛛痣黄疸早期:触及肿大的肝脏，质硬、边钝，表面尚平滑晚期:触及结节状坏死后萎缩者肝脏触不到坏死与并发炎症者肝脏触痛肝脏的临床表现并发症食管胃底静脉曲张破裂出血自发性细菌性腹膜炎肝性脑病水电解质和酸碱平衡紊乱原发性肝癌肝肾综合征肝肺综合征门静脉血栓形成食管胃底静脉曲张破裂出血最常见的并发症多突然发生，一般出血量较大，多在1000ml以上，很难自行止血呕鲜血、血块、柏油便自发性细菌性腹膜炎(SBP)机制：肠壁通透性增加,肠腔内细菌易位临床表现：发热、腹痛、腹水增长迅速或持续不减、腹部压痛、反跳痛确诊：①腹水为渗出液：WBC500×106/L或PMN250×106/L②腹水培养(+)肝性脑病是最常见的死亡原因诱因：①上消化道出血（最常见）②摄入过多的含氮物质③水电解质紊乱及酸碱平衡失调④缺氧与感染⑤低血糖⑥便秘⑦催眠、镇静剂及手术水电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症低钾低氯血症酸碱平衡紊乱原发性肝癌多见于病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬化AFP↑↑肝区疼痛、肝大、血性腹水、发热肝肾综合征(HRS)主要病理生理特点是内脏小动脉明显扩张和全身动脉低血压，导致肾脏血管强烈收缩因而肾小球滤过率下降肝肾综合征(HRS)机制1、交感神经兴奋性增高2、肾素-血管紧张素活动增强3、肾前列腺素合成减少，缩血管因子(血栓素A2、白三烯及内皮素等)增加4、肾内血供降低肝肾综合征(HRS)特点自发性少尿、稀释性低钠血症、低尿钠、进行性氮质血症。肾脏无器质性损害分型1型HRS：急进性肾功能不全2周内Cr2倍或226umol/L2型HRS：慢性肾功能不全Cr133-226umol/L肝肺综合征(HPS)机制：三联征严重肝病(基础)肺内血管扩张（关键）低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加门静脉血栓形成多无临床症状完全阻塞：腹痛、腹胀、血便、休克、脾迅速增大、腹水迅速增加实验室检查.肝功能（失代偿期）酶学检查丙氨酸氨基转移酶（ALT）门冬氨酸氨基转移酶（AST）r-谷氨酰转移酶（r-GT）碱性磷酸酶（ALP）高胆红素血症肝功能（失代偿期）蛋白代谢A/G降低或倒置前白蛋白下降早于白蛋白蛋白电泳免疫球蛋白凝血酶原时间（PT）正常值：12-14S反映肝细胞急慢性损伤所致凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的合成障碍与肝细胞受损程度正相关早期非活动性肝硬化正常晚期肝硬化和肝细胞受损明显时延长注射维生素K不能纠正腹水检查腹水为淡黄色的漏出如并发腹膜炎时，则透明度降低，比重增高，细胞数增多，利凡他实验阳性，细菌培养有时阳性如革兰阴性杆菌感染，腹水鲎溶解物试验（limuluslysatetest）可阳性渗出液与漏出液鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症炎症、肿瘤、理化因素外观淡黄浆液脓性、血性、乳糜透明度透明或微混大多混浊比重＜1.018＞1.018Rivalta阴性阳性凝固性不自凝自凝渗出液与漏出液鉴别要点漏出液渗出液蛋白总量＜25g/L＞25g/L有核细胞记数＜100×106/L＞500×106/L有核细胞分类淋巴、间皮细胞中性、淋巴细胞细菌检查无有胸腹水LDH200u/l胸腹水LDH/血清LDH0.6胸腹水pro/血清pro0.5其他系统检查.造血系统脾功能亢进时应测定全血细胞及血小板计数，必要时作骨髓检查；疑及DIC时应作凝血消耗因子试验血清免疫学检查肝炎标志物AFP自身抗体内分泌系统雄激素减少，雌激素升高肾上腺皮质功能减退（17-酮类固醇减少）继发性醛固酮增多内分泌系统肝性糖尿病时血糖升高，晚期肝功能衰竭时血糖降低肝性脑病时可作血氨测定内分泌系统肝肾综合征时应作肾功能检查疑及自身免疫性肝炎引起的肝硬化或胆汁性肝硬化时，应作相应抗体等免疫学检查影像学检查超声波检查肝硬化代偿期可见肝脏肿大，回声致密失代偿期肝脏表面凹凸不平，回声增粗或结节状改变门脉高压者可见门静脉主干内径增宽＞13mm，脾静脉内径＞8mm，脾大影像学检查CT肝硬化代偿期肝脏肿大晚期肝脏缩小，肝门扩大和纵裂增宽，左右肝叶比裂失调肝脏密度降低，增强后可见肝内门脉、肝静脉、侧枝血管、脾肿大影像学检查MRI影象与CT相似不需要造影剂、多平面成象确定门静脉分流形成、有无静脉曲张优于CTCT食管钡剂X线检查轻度：静脉曲张仅限于食管下段，粘膜皱襞稍增粗，管腔轮廓不整，可呈锯齿状，食管收缩排空中度：静脉曲张累及食管中、下段，粘膜皱襞粗大，扭曲如蚯蚓，食管张力减退，管腔稍扩张，轮廓凹凸不平呈串珠状，食管排空略延迟重度：静脉曲张累及食管中、上段至全长，管腔扩张，腔内见圆环，环状充盈缺损，轮廓高低不平，管壁蠕动减弱，食管排空延迟食管钡剂X线检查：食管静脉重度曲张胃镜检查：食管静脉重度曲张，红色征肝活组织检查诊断肝硬化的金标准尤适用于代偿期肝硬化的早期诊断出血倾向为禁忌诊断根据病史、症状、体征、实验室和辅助检查，对失代偿期肝硬化可作出临床诊断。代偿期肝硬化的诊断较困难。肝穿刺活组织检查有确诊价值。诊断描述：病因、病期、病理、并发症Child-Pugh分级标准临床生化指标1分2分3分肝性脑病（级）无1－23－4腹水无轻度中重度总胆红素（umol/L）★3434－5151白蛋白（g/L）3528-3528凝血酶原时间延长（秒）44-66★PBC或PSC：总胆红素（umol/L）：68为1分，68－170为1分，170为1分；分级：A级：5－6分，B级：7－9分，C级：10分(包括10分）鉴别诊断.肝肿大之鉴别如原发性肝癌所致肝肿大肝硬化合并肝癌所致肝肿大，早期鉴别困难脾肿大鉴别特发性门静脉高压（班替氏综合征）所致脾肿大慢性粒细胞性白血病所致脾肿大腹水之鉴别女性病人须与卵巢肿瘤所致腹水鉴别中青年与结核性腹膜炎所致腹水鉴别老年人须与肿瘤转移性腹水等鉴别消化道出血的鉴别非食管静脉曲张性出血如消化性溃疡出血糜烂性胃炎胃癌食管癌食管溃疡肝性脑病昏迷的鉴别与其他引起的神经精神症状鉴别尿毒症糖尿病酮症酸中毒脑血管病治疗代偿期治疗原则是力求稳定病情，消除病因，减少各类并发症发生.一般治疗休息饮食：高热量、高蛋白、足够维生素及限制钠的摄入支持疗法抗纤维化治疗药物青霉胺、秋水仙硷、脯氨酸羟化酶的竞争性拮抗剂HOE077、钙通道阻滞剂、中药汉防己甲素及甘草甜素、前列腺素E2、维生素E、干扰素肝炎性肝硬化的抗病毒治疗1.慢性乙型肝炎肝功能代偿期HBeAg（+），HBV-DNA≥105copy/mlHBeAg（-），HBV-DNA≥104copy/ml失代偿期HBV-DNA（+）药物：拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素等肝炎性肝硬化的抗病毒治疗2.慢性丙型肝炎抗病毒指征：HCV-RNA（+），ALT升高代偿期肝硬化(Child-PughA级)抗病毒治疗失代偿期：多难以耐受IFNα治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术药物：利巴韦林+干扰素其他药物治疗“保肝”药物抗脂肪肝类药物保护肝细胞膜与促肝细胞再生药物维生素类促进代谢类药物其他药物治疗黄疸消胆胺、熊去氧胆酸、S-腺苷甲硫氨酸、中药强力宁一般不用激素治疗腹水治疗基本措施：卧床休息，增加营养，加强支持治疗限钠、限水少至中量腹水每日钠盐限2g以下中至大量腹水每日钠盐1g以下顽固性腹水每日钠盐0.5g以下水摄入量应限每日1000~1500ml稀释性低钠血症（血钠＜130mmol/L）：每日摄水量500-1000ml腹水治疗提高血浆胶体渗透压纠正有效血循环量不足利尿剂螺内酯与呋塞米（100mg:40mg）最大400mg/d:160mg/d剂量因人而异，先从小、中剂量开始,逐渐增大注意水、电解质平衡，特别防止钠、钾过低，预防肝性脑病和肝肾综合症腹水治疗难治性腹水大量放腹水+输白蛋白腹水浓缩回输TIPS肝移植并发症治疗食管、胃底静脉曲张破裂出血出血期：禁食补充血容量：输血、补液止血：①药物②三腔二囊管③内镜下治疗④介入：TIPS⑤急诊手术食管胃底静脉曲张破裂出血预防出血內镜下治疗普萘洛尔硝酸酯类安体舒通自发性腹膜炎常见致病菌为大肠杆菌或革兰氏阴性菌去除诱因目前治疗上以头孢噻肟等第三代头孢菌素类效果为好输白蛋白预防曲张静脉出血肝性脑病驱除诱因减少肠道毒物的生成和吸收