全血细胞分析的质量管理

全血细胞分析的质量管理分析前质量管理人员患者准备标本采集储存运送接收等影响因素人员在整个质量保证系统中，最为关键的因素是人，包括医生、护士、检验人员和标本运送人员具相应专业学历和相应专业资格数量（明确岗位分工和工作量）培训和考核:内容：专业理论、操作技能、信息系统和生物安全等形式：内部培训、定期学术交流、病案分析等考核：上岗前考核，现场考核，检验结果的分析和解释，形态学工作人员的能力评估等。患者准备患者身份的确认；住院患者非紧急状态下，最好每天同一时间段采血；输完脂肪乳要8小时后采血；门诊患者匆忙赶到医院后，最好休息15～30min进行采血；挣扎哭闹的小孩最好在安静下来后，休息15min再进行采血。责任和理念：将每一份标本都看作是无法重新获得、唯一的标本，必须小心地采集、保存、转运、检测、报告。临床反馈检验报告结果不满意、不准确、不符合病情的，有70%以上可溯源到分析前质量问题。标本基本要求用EDTA·K2抗凝剂，除少数取静脉血有困难的患者可用末梢血外，尽可能静脉穿刺采血。标本的采集可参考NCCLSH3-A5文件——诊断血标本静脉穿刺采集程序。取血后最好在4小时内完成检测。一般不超过8h(涂片后镜检除外)；如果要求检查疟原虫，静脉血标本应在采集后一小时内制备血液涂片。美国临床实验室标准化协会(CLSI)推荐的采血顺序：a)血培养管b)凝血试验管c)血清管d)肝素管e)EDTA管f)葡萄糖酵解抑制剂管。采血顺序我国卫生行业标准(WS/T225-2002)推荐的采血顺序：a)血培养管b)无添加剂管c)凝血试验管d)有添加剂管(不同添加剂管按以下顺序采血：1)枸橼酸盐管2)肝素管3)EDTA管4)草酸盐/氟化物管)标本运输温度：在运输到检验科前，标本必须置于室温（18～25℃）下，低温破坏血小板。平稳：泡沫可使血小板激活，强烈震荡可使细胞破坏。标本接收标识清楚：病人姓名、住院号、科室/床号、性别、年龄、检查项目、采集时间等。拒绝不合格标本：量多或量少，高脂肪、溶血、凝固、污染标本，选择错误试管等。影响白细胞结果的因素血小板聚集冷凝球蛋白血症有核红细胞难溶解红细胞(如肝硬化病人)疟原虫影响红细胞结果的因素冷凝集综合征大量白细胞高脂血症高胆红素血症巨大血小板Heinz小体、疟原虫、H-J小体、荧光药物等影响荧光染色法网织红计数结果影响血小板结果的因素小红细胞和破碎红细胞血小板聚集：抗凝剂EDTA等引起的血小板假性减低；采血不顺引起的血小板聚集储存温度：低温可激活血小板而聚集稀释液：是否新鲜、洁净，污染可激活血小板而聚集EDTA依赖性血小板假性减少原因：不明，可能与血小板表面某种隐蔽性抗原有关。血小板被EDTA活化后，隐蔽抗原暴露，与血浆中存在的自身抗体结合，激活细胞膜中的某些能活化血小板纤维蛋白原受体的活性物质，促使血小板与纤维蛋白原聚集成团。肿瘤、自身免疫病、肺心病、肝病、毒血症等发生率高，健康人也可发生。处理方法换用枸椽酸钠作抗凝剂10倍量抗凝剂（10mg/mlEDTA*K2)EDTA与枸椽酸钠按10：1比例混合偶尔有患者对所有常用的血液抗凝剂均出现凝集，可用5mg/ml丁胺卡那霉素抑制或解离血小板的聚集。其它因素对结果的影响生理状态：妊娠妇女、新生儿炎症寒冷吸烟一天内不同时间试剂因素过期试剂污染试剂:新旧试剂混合不配套的试剂：错用其他仪器试剂分析中质量管理标准操作规程(SOP)溯源和校准室内质控室间质评在线质控结果比对性能评价标准操作规程(SOP)全血细胞分析SOP分析仪操作SOP血细胞分析的显微镜复检标准血涂片制备和检查程序对标本进行重复检验的标准及程序：超出仪器线性范围时解决方法，样本中存在一些影响因素（如有核红细胞、红细胞凝集、小红细胞、红细胞有内容物或疟原虫、血小板凝块、巨型血小板等）时，对仪器检测结果可靠性的判定和纠正措施。溯源根据国际血液学标准化委员会（ICSH）颁布文件的要求，血细胞分析的检测结果只有直接或间接地溯源至参考方法，才能保证结果的准确性和不同实验室检测结果的可比性卫生部临检中心检从2002年起陆续建立血细胞分析不同项目的参考方法，使血细胞分析的检测结果可直接溯源至国际标准。校准1999年NCCLS出台的H38-P（建议草案）——自动血液分析仪的校准和质量控制血细胞分析仪校准存在的问题客观原因：配套校准物的效期短成本高；一些检测系统无配套校准物。主观原因：对校准的重要性认识不够；校准方法未掌握。血细胞分析仪校准的要求要求对每一台仪器进行校准建立校准程序并写成文件，内容包括校准物的来源、名称，校准方法和步骤，校准频次等分别对不同吸样模式（静脉血和末梢血）和检测模式（开管与闭管）进行校准使用制造商提供的配套校准物或校准实验室提供的定值新鲜血进行校准血细胞分析仪校准要求投入使用前更换部件进行维修后，可能对检测结果的准确性有影响时室内质量控制显示系统的检测结果有漂移时（排除仪器故障和试剂的影响因素后）室间质评成绩欠佳其他（如投诉、更换替代试剂、搬迁等）半年进行一次校准血细胞分析仪的校准方法仪器准备（清洗管道，光路调整，更新老化配件，试剂空白，不精密度）校准物的准备（有效期，外观，室温平衡）对校准物进行检测：连续检测11次,弃去第1次的结果，计算均值比较校准物定值与测定均值的偏差计算公式:偏差=(测定均值-定值)/定值100%方案1（参考方法）新鲜血（分为三管）第1管参考方法定值其余二管用于待校准血细胞分析仪校准和校准验证RBC/WBC:单通道阻抗分析仪PLTCD41/CD61测PLT/RBCRBCHb(HiCN法)Hct(微量离心法)定值后—多台血细胞分析仪第1瓶测十一次血细胞校准物（厂商提供的校准物）比较结果（百分率差异）当结果≤标准百分率差当结果≥标准百分率差异仪器调整，求校准系数第2瓶校准物测定（校准验证）血细胞分析仪的三种校准方案方案2(厂商提供的校准物)—单台血细胞分析仪方案3（健康人新鲜血）—多台血细胞分析仪新鲜全血10ml（EDTA.K2）混匀分装三瓶（管）第1管以已校准检测系统定值（测11次，弃去第1次结果）第2/3管用于对待校准血细胞分析仪校准和校准验证校准的判别标准参数百分数差异一列二列WBC1.50%10%RBC1.00%10%Hb1.00%10%Hct2.00%10%MCV1.00%10%PLT3.00%15%结果判断偏差第一列数值，可不调整因子偏差在第一/二列数值之间自动校准求新校准系数=[原校准系数(定值/测定均值)]偏差第二列数值，请厂商检查原因并排除后,再校准参考方法血红蛋白测定ICSH（1995）：人类血红蛋白测量参考方法和国际氰化血红蛋白标准；NCCLSH15-A3（2000），血液血红蛋白定量测定参考方法和程序选择血细胞比容测定ICSH（2001）：血细胞比容测定参考方法ICSH（2003）：血细胞比容测定替代参考方法NCCLSH7-A3（2000）：微量法血细胞比容测定参考方法红细胞、白细胞计数ICSH（1994）：红细胞和白细胞计数参考方法白细胞分类计数NCCLSH20-A2（2007）：白细胞分类计数（比例）参考方法和仪器计数方法评价血小板计数ICSH/ISLH（2001）：血小板计数参考方法—红细胞/血小板比率测定法（CD41/61）网织红细胞计数ICSH/NCCLSH44-A2（2004）：网织红细胞计数法（血细胞计数仪、流式细胞术和活体染色法）白细胞分类计数校准白细胞分类参照标准和仪器方法评价：批准标准(CLSIH20-A2：2007)主要内容：描述自动血液分析仪，依据目视白细胞分类，建立参考方法，用于自动血细胞分析仪或手工白细胞分类的比较。WBC分类新的参考方法（流式细胞法）网织红细胞校准网织红细胞计数方法(自动血细胞计数仪，流式细胞仪，活体染色)H44-A2，2004网织红细胞流式细胞法使用特定的碱性荧光染料（哌若宁-Y、吖啶橙、塞唑橙等）：与网织红细胞内的RNA结合后，通过流式细胞技术测定网织红细胞的荧光强度，荧光强度的多少反映了网织红细胞内RNA含量的多少，荧光强度越强，说明RNA含量越多，网织红细胞也就越不成熟，反之亦然。校准验证校准完成后应进行校准验证校准验证最好应采用不同批号校准品，或同批采集的已定值的另一管新鲜血标本。与性能已验证的仪器进行比对试验（不同浓度5个标本）如果没有不同批号校准品，只好用同批号未用的第二瓶校准品不能用质控品来进行校准验证血细胞分析仪室内质控商品质控物检测患者结果差值控制(DeltaCheck)保留患者标本的质控法(Brittin法)浮动均值法(Movingaverage,Xb)即刻质控法1.商品质控物检测质控品的选择质控品的浓度水平质控频度靶值和标准差的确定失控规则的确定Levey-Jennings质控图Z值图(Westgard多规则质控方法)室内质控的管理质控品的选择推荐使用配套质控品，若用非配套质控品，要求与配套质控品进行1个月的平行检测，以评价非配套质控品的质量和适用性。质控品的浓度水平要求至少使用2个浓度水平（含正常和异常水平）的质控品。通常有高中低三个不同浓度水平的质控物。CAP提出：在全血分析质控中，10%的偏差在中高值质控结果的数值上表现较为明显，而低值不明显。当低值质控结果提示需进行仪器校准，而中高值质控结果未显示同样的要求时，无法处理，因此不要求做低值水平质控。质控频率根据其不精密度、标本的数量定期实施，要求检测当天至少1次。美国CLIA要求不长于8小时做一次。靶值和标准差的确定方法1：新批号的质控品，应在旧批号质控品使用结束前新旧批号一起测定，在至少3至4天内的不同时段，分析每水平控制品3至4批，每批重复2至3次，至少20个检测结果，对数据进行离群值检验，剔除超过3S的数据，计算余下数据的平均数。以此均数作为质控图的均值，采用以前接近该均值质控物的变异系数（CV%）来估计新的标准差。20个工作日后采用累积均值和标准差。靶值和标准差的确定方法2：每次买同一批号两套质控物，1套质控物与上一批质控物同时检测至少20个工作日，计算累积均值和标准差，另一套质控物使用该累积均值和标准差作实时质控。制造商规定的“标准值”只能作为参考，通常实验室确定的靶值应在配套定值质控物的允许范围内。失控规则的确定实验室应有程序规定使用的规则，至少使用13s规则，多种质量控制规则的使用可以提高误差检出概率。Levey-Jennings质控图与浓度水平对应的靶值和标准差（用±2s和±3s画出控制限的范围）仪器质控品的名称、浓度水平、批号和有效期试剂名称和批号每个数据点的日期操作人员的记录Westgard判断规则12S规则：1个质控点超出±2SD，提示警告；13S规则：1个质控点超出±3SD，提示存在随机误差；22S规则：2个连续的质控点超出+2SD或-2SD，提示存在系统误差R4S规则：2个连续的质控点，1个超过+2SD，另一个超过-2SD，提示存在随机误差；10X规则：10个连续质控点在均值同一侧，提示存在系统误差。41S规则：4个连续质控点超出+SD或-SD，提示存在系统误差；质控项目：所有检测项目均应开展室内质量控制。质控方法：至少使用L-J质控图方法。利用均值和标准差作Levey-Jennings曲线。计算Z值，作Z值质控图，根据Westgard多规则判断是否存在误差及可能的误差类型。失控报告：要求描述失控情况、核查方法、原因分析、纠正措施及纠正效果等内容。质控数据的管理：原则上每月统计1次，至少保存二年。记录的检查：相关负责人至少每月应对室内质量控制的记录进行检查并签字。室内质控的管理2.即刻性质控方法对于某些不是每天开展的项目或试剂盒有效期较短的项目可采用即刻性质控方法，只连续测定3次，即对第