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东湖街道松林社区卫生服务站健康调查问卷尊敬的朋友：您好！为了深入了解您对健康知识、信息、服务的获取能力和对健康生活方式、健康技能的掌握程度等与健康素养有关的情况，为了更好的帮助您完成健康管理计划。我们为您设计了下列健康素养调查问卷。请您如实回答下列问题，这将能使我们为您更好的制定健康管理计划，谢谢您的合作！1.家庭成员编码：123456A.家庭成员姓名（1填写户主姓名）B.与户主关系：○1户主○2配偶○3子○4女○5儿媳○6女婿○7孙子○8孙女○9父○10母○11祖父母○12兄弟姐妹2.性别：○1男○2女3.户口性质：○1本市○2外来常住○3外来暂住4.民族：○1汉○2其他5.医疗费用类别：○1公费○2大病统筹○3自费○4半自费○5医疗保险○6其它（请写明）6.您平时最经常到下列哪类医院看病？（请注明医院名）○1部队医院○2省级医院○3市级医院○4区级医院○5卫生院或者社区卫生服务中心（站）○6单位保健室○7民办医院○8个体诊所○9其他第一部分：基本资料1.01出生日期：年月日周岁1.02婚姻状况：○1未婚○2已婚○3分居○4离异○5丧偶1.03文化程度：○1文盲半文盲○2小学○3初中○4高中或中专○5大专○6大学以上1.04职业：○1学生○2工人○3职员○4教师○5医务人员○6行政干部○7个体○8离退休○9在家○10其他第二部分：健康状况2.01药物过敏：○1无○2青霉素类○3磺胺类○4水杨酸类○5巴比妥类○6其他2.02血型：○1O型○2A型○3B型○4AB型○5不详2.03您本次实测身高多少厘米2.04您本次实测体重多少公斤2.05您本次实测血压多少mmHg2.06家庭史（只限于亲生父母）父母父母高血压1.11.2肺结核5.15.2心脏病2.12.2精神疾病6.16.2脑血管病3.13.2白内障7.17.2糖尿病4.14.2先天性耳聋8.18.22.07你是否经医生诊断患有以下疾病：○1高血压○2糖尿病○3心脏病○4慢性支气管炎○5脑血管病○6白内障○7恶性肿瘤○8颈肩腰腿痛○9病毒性肝炎○10精神病○11肺结核○12其他（请写病名）○13消化道溃疡2.08患高血压后，您是否定期测血压？○1至少每周一次○2至少每月一次○3至少三个月一次○4半年一次○5半年以上一次○6没再测量过2.09患高血压后，您采取了哪些措施来控制血压（可多选）○1按医嘱服药○2不规律服降压药○3按医生的建议调理饮食○4保持情绪稳定○5适宜运动未○6采取措施第三部分：行为危险因素3.01每天睡眠时间：○16小时○26-8小时○38小时3.02每天睡眠质量情况：○1差○2一般○3良好3.03吸烟情况：○1不吸○2过去吸现在不吸○3吸烟吸烟持续时间年3.04每日吸烟量：○15支一下/日○25-20支/天○320支以上/日3.05饮酒情况：○1不饮○2不常饮○3饮酒3.06饮酒持续时间年3.07每周饮酒（纯酒精摄入）量：○1纯酒精50ml○2纯酒精210ml(相当于30度白酒700ml、葡萄酒或黄酒1750ml、啤酒7000ml以下)○3酒精210ml第四部分：饮食情况4.01饮食习惯：○1喜甜食○2喜咸食○3偏淡○4一般4.02平均每日钠盐摄入量：○16克以上○26克以下○3不知道4.03每日以哪类食物为主：○1素食○2荤食○3混合4.04每天进食鲜水果：○1100克以下○2100-300克○3300克以上第五部分：运动情况5.01是否进行体育锻炼：○1是○2否5.02运动方式：○1步行○2骑自行车○3太极拳○4气功○5体操○6球类○7跑步○8跳舞○9游泳○10其他5.03参加次数：○1每周3次○2每周3次○3极少运动5.04运动时间：○130分钟○230分钟5.05您坚持有规律、适度的体育活动多长时间：○1＜半年○2≥半年○3≥一年○4≥两年○5≥三年○6记不清调查员（签名）：调查日期：□□□□年□□月□□日