膝关节绒毛结节性滑膜炎

膝关节绒毛结节性滑膜炎的护理查房目的了解绒毛结节性滑膜炎的病理及临床表现等知识重点掌握绒毛结节性滑膜炎术后护理问题及措施疾病相关知识•色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）是发生于•关节滑膜、腱鞘和滑囊的慢性疾病，其病变部位往往呈现绒毛或结节样纤维结缔组织突起，或者两者同时出现，1941年，Jaffe等首先为其命名并报道国外统计的发病率仅为1.8／百万［1］我国尚无发病率统计。［1］ＬｕｃｉｏＨｏｎｏｒｉｏｄｅＣａｒｖａｌｈｏ，ＳｏａｒｅｓＬｏｉｚＦｅｒｎａｎｄｏＭａｃｈａｄｏ，ＧｏｎｃａｌｖｅｓＭａｔｈｅｕｓＢｒａｇａＪａｃｑｕｅｓ，ｅｔａｌ．Ｌｏｎｇ-Ｔｅｒｍｓｕｃｃｅｓｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｄｉｆｆｕｓｅｐｉｇｍｅｎｔｅｄｖｉｌｌｏｎｏｄｕｌａｒｓｙｎｏｖｉｔｉｓｏｆｔｈｅｋｎｅｅｗｉｔｈｓｕｂｔｏｔａｌｓｙｎｏｖｅｃｔｏｍｙａｎｄｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｓ［Ｊ］．Ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｙ，２０１２，２８（９）：１２７１－１２７４．PVNS病理改变以关节滑膜过度增生形成绒毛结节及含铁血黄素沉着为特征。好发于青壮年,30～40岁为发病高峰期,男女间发病率无明显差异。可发生于任何滑膜关节,通常为单关节发病,双侧或多关节受累者极少见。膝关节最易受累,约占80%,髋关节、踝关节次之,亦可见于肩关节、肘关节、腕关节。临床表现：受累关节肿胀、僵硬和进行性疼痛,伴功能受限。浮髌实验可阳性,关节穿刺可抽出血性或咖啡色液体,内含大量胆固醇。部分患侧关节周围可扪及大小不等的肿块由于术前的误诊率较高[2]部分患者长期得不到正确的治疗，很容易导致关节软骨破坏，关节活动严重受限。本病病因尚不明确，一般认为是一种良性增生性炎症病变，可能与自身免疫缺陷、脂肪代谢障碍、遗传等有关。[2]Gonz61ezDellaValleA，Piec’alugaF，PollerHG．ela1．Pigmentedvillonodularsynovitisofthehip：2-to23一yearfollowupstudy[J]．ClinOnhopRelatRes，2001(388)：187．199．辅助检查：1.超声2.X线3.CT表现4.MRI表现5.关节穿刺液检查6.关节镜检查7.病理检查及病理分型MRI是诊断PVNS有效方法，对软组织改变有较好的鉴别，明确治疗方法和病变范围。大量积液出现在髌上囊、髌下脂肪垫关节囊及腘窝内，Ｔ1呈低信号，Ｔ2呈等或稍高信号。大量的滑膜显示为T1低信号,T2呈等或高信号。关节软骨破坏，如软骨下骨内囊状破坏，Ｔ1呈稍低信Ｔ2呈稍高信号。交叉韧带损伤及半月板损伤在T1中可见部分信号增高表现.这些信号改变与色素沉着的结节含铁血黄素和类脂质中的铁离子导致局部磁场不均匀有关.X线与CT只能显示骨改变，缺乏特异性。病理诊断是诊断PVNS中最重要的一环。需要得到足够的滑膜组织才能取得明确诊断。病理中可见铁血黄素沉着、乳头状绒毛和结节。滑膜明显增生肥厚常为黄褐色，成纤维细胞、多核巨细胞、含铁血黄素的巨噬细胞泡沫细胞是特征性表现。治疗：PVNS病理分型分为局限型及弥漫型.局限型单纯手术切除可获得满意疗效；弥漫型单纯手术治疗难以完整切除病变，其复发率达到８％～５６％，术后予放射治疗可有效地降低其复发率[3-4].［3］ＦｌａｎｄｒｙＦＣ，ＨｕｇｈｓｔｏｎＪＣ，ＪａｃｏｂｓｏｎＫＥ，ｅｔａｌ．Ｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｄｉｆｆｕｓｅｐｉｇｍｅｎｔｅｄｖｉｌｌｏｎｏｄｕｌａｒｓｙｎｏｖｉｔｉｓｏｆｔｈｅｋｎｅｅ〔Ｊ〕．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐＲｅｌａｔＲｅｓ，１９９４，（３００）：１８３-１９２．［4］ＺｖｉｊａｃＪＥ，ＬａｕＡＣ，ＨｅｃｈｔｍａｎＫＳ，ｅｔａｌ．Ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｉｇｍｅｎｔｅｄｖｉｌｌｏｎｏｄｕｌａｒｓｙｎｏｖｉｔｉｓｏｆｔｈｅｋｎｅｅ〔Ｊ〕．Ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｙ，１９９９，１５（６）：６１３-６１７．能否彻底清除发生病变的滑膜组织是治疗色素沉着绒毛结节性滑膜炎成败的关键。对于早期或轻型PVNS的常用方法有关节镜下滑膜切除(ASR)术配合放疗法；对于病情较重或晚期的PVNS患者，主要采用关节融合和人工膝关节置换法。的首选治疗方法［5],它相比于开放手术有其独有的优势。微创：创伤小、术中时间短，大大减少感染的可能同时术后的早期锻炼可以防止关节黏连。术中视野清晰，对关节内病变结构有明确的诊断，并可取滑膜送病理。关节镜对关节腔结构广泛探查，几乎无盲区。相对于开放手术可以更好的保护关节组织，如半月板、韧带、软骨等，并可对相应的损伤用射频技术予以修复。［5］ＯｚｒｅｎＫ，ＡｌａｎＭ，ＴｏｍｉｓｌａｖＳ，ｅｔａｌ．Ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｌｏｃａｌｉｚｅｓａｎｄｄｉｆｆｕｓｅｐｉｇｍｅｎｔｅｄｖｉｌｌｏｎｏｄｕｌａｒｓｙｎｏｖｉｔｉｓｏｆｔｈｅｋｎｅｅ［Ｊ］．ＣｏｌｌＡｎｔｒｏｐｏｌ，２０１０，３４（４）：１４６７－４７２．病史汇报21床，余昌满，男，28岁，患者系无明显诱因下出现左膝部肿痛、弹响伴活动受限3年余加重1月于2015-7-13日入院，患肢末梢血运正常，于7-21日在全麻下行左膝关节镜下半月板切除+关节腔清理+腘窝囊肿切除术，手术顺利安返病房，术区无渗血，局部予弹力绷带包扎，末梢感觉运动正常，术中保留导尿管通畅，尿色量正常，术后予对症治疗。专科体检专科体检：左股四头肌稍萎缩，肌力4级，直腿抬高试验抗中度阻力，膝关节过伸过屈疼痛，髌周压痛(+),内侧关节压痛(+)，内翻内旋(+)，外翻外旋(+)辅助及实验室检查：左膝关节MRI示：左膝内侧半月板损伤，关节囊及关节周围见多发结节状异常信号，考虑色素沉着绒毛结节性滑膜炎；关节腔及髌上囊积液心电图示：窦性心律，正常范围心电图胸部平片：未见明显异常；生化：抗“O”247IU/ML血常规、出凝血时间、免疫11项均正常。护理问题一：疼痛：与手术创伤有关1.利用疼痛评估表动态评估患者术后疼痛程度，及时给予镇痛措施。2.遵医嘱使用镇痛药，并密切观察药效及不良反应3.加强与医生沟通，可使用冰袋给予物理镇痛。4.指导患者分散注意力减轻疼痛。护理问题及措施护理问题二：焦虑：担心手术预后及病情有关1.加强心理疏导，了解患者的担忧，及时给予解答。2.加强疾病相关知识宣教，增加患者对疾病及康复知识的知晓，增加治疗的信心。护理问题三：潜在并发症：关节积血积液术后最常见的并发症，与大面积滑膜切除有关，表现为关节肿胀、疼痛加重，切口部位渗血，若不及时处理会导致反应性滑膜炎和局部粘连，严重影响膝关节功能恢复。术后加压包扎，48h内在膝关节两侧放置冰袋冷敷有利于防止积血。积血较多时，应及时通知医生，给予关节穿刺抽液。护理问题四：潜在并发症：交感反射不良，由精神紧张引起表现为过度扩大的反应，交感神经兴奋性增强，与患者对手术理解不足、紧张有关。手术前后加强对患者心理疏导，鼓励患者积极康复训练有助于预防其发生对于较严重者，需通知医生，必要时结合抗焦虑药物治疗；护理问题五：潜在并发症：复杂性区域疼痛综合征(CRPSI)主要症状为疼痛，特征是疼痛程度与手术造成疼痛程度不符，尤以夜间疼痛难以忍受，可以是一过性的，也可为长期的。若出现顽固性疼痛，应先与感染、DVT等其他引起严重疼痛的原因相鉴别，若确定为CRPSI，可先为患者进行理疗，若症状无缓解需及时通知医生。对于症状较严重者，还要为其制定长期治疗与康复计划，以免影响膝关节功能恢复；护理问题六：潜在并发症：止血带麻痹表现为术后止血带部位以下袜套样感觉异常及肌肉运动麻痹，主要与术中使用止血带时间过长有关。单次止血带使用时间应小于90min，尽量根据病人肢体周径大小个体化选择充气压力。若患者出现止血带麻痹表现，可采取按摩、理疗的方法，必要时肌注VitB治疗，一般在1周左右即可恢复。与术中使用止血带，术后不锻炼等有关表现：患肢大腿内侧，小腿肚疼痛和压痛，小腿及踝关节肿胀明显，患肢远端皮肤发青苍白，皮温低，足背动脉减弱或消失，感觉麻木。处理：多饮水；禁烟；早期功能锻炼；发现异常情况，及时报告医生，抬高患肢20~30度，制动；遵医嘱抗凝或溶栓治疗。护理问题七：潜在并发症：下肢深静脉血栓功能锻炼：第一阶段为术后1周内：手术当天麻醉清醒后即开始进行足趾活动，踝关节屈曲、背伸运动，术后第1天开始练习股四头肌等长收缩及直腿抬高运动，并逐渐加量；术后一周可扶拐下床不负重行走。第二阶段为术后第3周至第6周：术后第3周开始膝关节活动度练习，可借助CPM机，以轻微疼痛为原则，2次／d，每次30min，同时开始股四头肌抗阻锻炼，3次／d，5～10min／次，逐渐增加。术后3周开始可逐渐负重行走。第三阶段：为术后第7周至3个月，该阶段的目的为进一步全面功能康复训练，使患肢完全恢复正常活动功能。锻炼的主要内容为进一步增加股四头肌阻力锻炼。在肌力、膝关节活动范围基本恢复到适当范围时，可开始进行适度的体育锻炼，如骑自行车，游泳、跑步等，促进膝关节功能恢复到正常。出院指导：1.坚持锻炼2.定期复查3.在生活中注意保护膝关节免受损伤，避免提重物、上下楼梯等，注意膝关节保暖。4.加强营养，规律生活，以提高自身免疫。5.PVNS相对较易复发，而复发者一般关节肿胀不明显，而疼痛及功能障碍较首次发病更重且随着病情发展可出现关节骨质结构损害，导致永久性功能障碍。告知病人若术后再次出现发作性关节痛、功能障碍者，即使关节肿胀不明显，也应尽早回医院检查治疗。放射治疗？术后辅助放射治疗能够有效地降低复发率[7]但放射治疗可能出现关节周围肿胀、放射性皮炎、血管神经损伤、皮肤坏死。术后放疗仍有争议，并未作为常规治疗方法。并且对于手术指征、放射剂量等方面仍未形成统一的意见。[7]NassarWA，BassionyAA，ElshayHA．Treatmentofdiffusepigmentedvillonodularsynovitisofthekneewithcombinedsar西calandradiosynoveetomy[J]．HospSpeclSurg，2009，5(1)：19—23．