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胎盘的胚胎发育及超声超声科胎盘大小、形状异常正常胎盘实质声像胎盘实质异常目录胎盘植入CONTENTS胎盘早剥胎盘的胚胎发育前置胎盘•胎盘的胚胎发育孕早期胎盘示意图表示孕囊种植在蜕膜内早孕期，增殖的绒毛在超声上表现为强回声。胎盘：是由胎儿的丛密绒毛膜和母体的底蜕膜共同形成的。于孕8-9周开始可以辨认，孕12周基本形成。(丛密绒毛膜）（真蜕膜）（基蜕膜）胎盘的胎儿面光滑，表面覆有羊膜；胎盘的母体面为剥离后的底蜕膜。胎盘是由胎儿的丛密绒毛膜和母体的底蜕膜共同组成的圆盘状结构。绒毛膜由滋养层和胚外中胚层组成。随着滋养层细胞形成绒毛，绒毛侵蚀蜕膜化的子宫内膜，母体与胚胎间的循环得以发展。此过程使得血管绒毛间隙充分发育，从而可以从子宫螺旋动脉中接受足够的母血。绒毛间隙壁上衬有合体细胞滋养层的细胞，故母体血液并不与蜕膜组织相接触，也不与胎儿血液相通。胎盘隔：相邻绒毛间隙之间残留下的楔形的底蜕膜形成。胎盘隔把胎盘的胎儿部分分隔成15-30个不规则形状的胎盘小叶。正常情况下，绒毛只深入到子宫内膜功能层深部，若底蜕膜发育不良时，滋养层细胞可能植入过深甚至进入子宫肌层，造成植入性胎盘。在胎盘出血时，血在绒毛膜与蜕膜组织间积存，导致绒毛膜下血肿。成熟胎盘示意图•正常胎盘实质声像正常胎盘实质声像从孕9周开始，超声显示胎盘呈月牙状强回声围绕在孕囊周边。孕12周胎盘声像图孕12周后胎盘回声逐渐减低，超声可见清晰的胎盘轮廓。孕14-15周时，胎盘能清晰显示，并且胎盘后方可见“胎盘后复合体”，呈混合回声。是由蜕膜、子宫肌层、子宫血管（主要为子宫静脉）形成。正常胎盘实质声像胎盘分级胎盘分级主要根据绒毛膜板、胎盘实质、基底膜三个部分的改变进行判断。O级胎盘胎盘尚未成熟，常见于29周前。绒毛膜板直而清晰，光滑平整,胎盘实质回声均匀分布，回声细微，基底膜分辨不清；I级胎盘胎盘趋成熟，常见于29周~36周。绒毛膜板出现轻微波状起伏，胎盘实质出现散在点状强回声，基底膜似无回声II级胎盘胎盘接近成熟或基本成熟，常见于孕36周后。绒毛膜板出现切迹并伸入胎盘实质内，未达基底膜，实质内出现逗点状强回声，基底膜出现线状排列小点状强回声III级胎盘胎盘已成熟并趋向老化，常见于孕38周后。绒毛膜板深达基底膜，胎盘实质出现环状回声和不规则点状强回声，后方伴声影，基底膜光点增大，可融合相连，能伴有声影。影响胎盘发育和成熟的因素加速胎盘成熟的因素：妊娠合并高血压、肾病、妊高征及胎儿宫内生长迟缓。延迟胎盘成熟的因素：妊娠期糖尿病，母子Rh因子不合等。胎盘大小与形状胎盘呈圆盘状，中间厚，边缘薄。足月时直径约16-20cm。胎盘厚度约为孕周±1.0cm，成熟胎盘一般不超过4cm，但也有例外。异常形状的胎盘可能引起严重的临床并发症，如副胎盘可能在第三产程不能排除，引起产后出血和感染，必要时需外科切除。膜状胎盘常常与产前出血、前置胎盘、早产有关。胎盘位置孕12周后，超声可明确诊断99%胎盘确切位置，但母体肥胖、子宫肌瘤等子宫病变、多胎妊娠的后壁胎盘,则有时难以精确评估胎盘位置。在进行一些侵袭性操作，如抽胎血、羊膜腔穿刺之前，一定要详细了解胎盘位置。确定胎盘边缘与宫颈内口关系：经腹部超声扫查应适度充盈膀胱，必要时可采取会阴及经阴道扫查•胎盘大小异常胎盘大小异常胎盘过小：通常指成熟胎盘厚度小于2.5cm。胎盘薄常常是小龄胎儿的一个指标或生长发育迟缓的一个征兆。胎盘过小尚可见于其他情况，如染色体异常、严重的宫内感染、孕前糖尿病、羊水过多。孕前糖尿病患者，孕39W，胎盘厚度仅1.38cm胎盘过大：通常指成熟胎盘厚度大于5cm。过大的原因很多，胎盘厚分为两类：非均质型和均质型，非均质型通常见于水泡状胎块妊娠、三倍体、胎盘出血、间质发育不良等，均质型见于糖尿病、贫血、水肿、感染（绒毛炎）、非整倍体等。但需注意，若胎盘黏附宫腔壁面积小，可能引起胎盘增厚现象。29周珠蛋白生成障碍性贫血胎儿，胎盘明显增厚28周胎儿，胎盘附着面积小，以致胎盘明显增厚•胎盘形状异常胎盘形状异常包括副胎盘、膜状胎盘、轮状胎盘等。副胎盘是指在离主胎盘的周边一段距离的胎膜内，有一个或数个胎盘小叶发育，副胎盘与主胎盘之间有胎儿来源的血管相连，此特点可与双胎中双胎盘或前后壁胎盘相互重叠等相鉴别。副胎盘的发生率约3%。副胎盘较易发生胎盘梗死和帆状脐带附着，胎盘下段的帆状脐带附着和跨过宫颈内口到对侧的副胎盘均可能出现血管前置，在分娩过程中胎先露可能压迫邻近的副胎盘内脐带血管或引起血管破裂，产生严重的并发症，胎儿失血，围生儿发病率增高。另一种情况是，在分娩时，主胎盘排出后，副胎盘可能残留于子宫腔内，随后，引起严重的产后大出血，因此副胎盘的产前诊断有重要临床意义。超声诊断1.二维超声显示在主胎盘之外有一个或几个与胎盘回声相同的实性团块，与主胎盘之间至少有2cm的距离。2.CDFI血流显像显示此实性团块与主胎盘之间有血管相连接，且血管多普勒频谱提示为胎儿血管。3.如果副胎盘是从主胎盘跨过宫颈内口到对侧时，应注意有无血管前置。40周胎儿副胎盘PL：主胎盘；S：副胎盘膜状胎盘膜状胎盘是指功能性的绒毛覆盖全部的胎膜，胎盘发育如薄膜状结构，占据整个绒毛膜的周边。胎囊的周边几乎被绒毛组织覆盖且异常的薄，仅约1-2cm。膜状胎盘的发生率约1/3000。膜状胎盘与前置胎盘及胎盘早剥的发生率增加有关。另在分娩后，胎盘可能不容易分离，似中央性前置胎盘样出血，出血不能得到有效控制时，可能须行子宫切除。膜状胎盘超声诊断1.胎盘覆盖范围极广，占宫腔壁2/3以上，超声显示几乎所有子宫壁表面均有胎盘组织覆盖。2.胎盘极薄，约1-2cm。3.注意有无前置胎盘声像图。轮状胎盘轮状胎盘是指胎盘的胎儿面中心内凹，周围环绕增厚的灰白色环，环是由于双折的羊膜和绒毛膜构成的，其间有退化的蜕膜及纤维。在环内，胎儿面为常见的外形，并附着于脐带上，可见到有大血管中断于环的边缘。轮状胎盘的发生率不到1/6000。卷起增厚的羊膜绒毛组织常合并胎盘出血和梗死。轮状胎盘分为完全型（形成一完整的胎盘组织环）与部分型（形成不完整的胎盘组织环）两类，部分型轮状胎盘不引起任何胎儿异常，而完全型轮状胎盘与胎盘早剥、早产、IUGR、胎儿畸形、围生儿增高有关。超声诊断1.轮状胎盘的特征性声像改变为胎盘边缘呈环状或片状突向羊膜腔，内部回声与胎盘实质回声相似，有出血或梗死者，内部可出现无回声或低回声。2.探头对胎盘边缘做360度扫查观察，有利于评估轮状胎盘的程度。22周胎儿轮状胎盘胎盘呈片状突向羊膜腔32周胎儿轮状胎盘胎盘边缘为卷起增厚的绒毛膜羊膜反折部分呈环带状突向羊膜腔•胎盘实质异常、胎盘前置、胎盘植入、胎盘早剥超声诊断胎盘内常见暗区回声孕25周后，超声显示胎盘内局灶性囊性或无回声区很常见,主要有以下几种情况。1.绒毛膜板下的液性区绒毛膜板下或胎盘实质内的无回声区（即胎盘囊肿），常由于栓塞及其后发生的纤维蛋白聚集所致。小范围存在不影响胎盘功能。2.胎盘后静脉丛（也称胎盘静脉窦）于胎盘基底膜下的低回声管状结构沿子宫壁排列，为静脉滞留所致，子宫下段侧壁多见。应与胎盘后血肿区别。3.胎盘静脉池（也称血池）中期妊娠时，在胎盘绒毛中心部分无绒毛处胎盘实质中近圆形或不规则形的无回声区，可见细密光点快速从侧壁流入暗区内，是母体的血液在绒毛膜板下的绒毛间隙内积聚而成。一般对胎儿无影响，若范围大，将影响绒毛血液的交换。一般而言仅广泛的绒毛周围纤维蛋白沉积、母体血流梗阻、大的胎盘后血肿才可能有重要临床意义。邻近蜕膜的较大无回声灶，也值得关注，因为它可能是母体或胎儿血流紊乱所形成的病灶或血栓形成或血肿等。如果很明显（直径大于2-3cm）或多个（5个以上）的胎盘内无回声灶可能与Rh血型不合或母体血流AFP升高有关。胎盘母面胎盘下静脉丛声像胎盘内绒毛间隙声像无回声灶位于胎盘内部绒毛间，无回声周边的强回声环为受挤压的绒毛。发生率：30-40%，部位：胎盘绒毛间，胎盘绒毛周围纤维蛋白沉积无回声灶位于胎盘周边区域。发生率20%-25%，部位：胎盘周边区域或边缘部，无临床意义。基底板纤维蛋白沉积无回声灶位于胎盘基底部，发生率0.1%-0.5%，临床意义：胎儿死亡、早产、IUGR。巨大绒毛膜下血栓巨大混合回声灶位于绒毛膜下。发生率0.5%，部位：绒毛膜下，范围广泛，临床意义：有争议，可能与早产和自发性流产有关。胎盘后血肿低回声病灶位于胎盘绒毛膜下。回声特征：回声复杂，出血时间不同，回声不同。发生率5%，子痫患者更高，部位：子宫壁与胎盘基底部。临床意义：较大血肿或梗死可能导致胎盘功能不全绒毛膜下或边缘血肿低或无回声病灶位于胎盘边缘部及绒毛膜下。发生率2%；部位：子宫较低位置或子宫下段的胎盘内一侧边缘；临床意义：可能与流产、早产有关。胎盘囊肿位于胎盘表面，突向羊膜腔胎盘血管瘤又称胎盘绒毛膜血管瘤，是一种原发良性非滋养层肿瘤，较少见。肿瘤多生长在胎盘表面，较少生长在胎盘实质内。肿瘤大小不一，小者产前容易漏诊，亦无并发症。大者（通常指肿瘤直径5cm)可产生一些母儿并发症，而且血管瘤越大，越接近脐带胎盘入口处，其产生并发症的危险性越大。常见并发症为羊水过多、妊娠期高血压综合征、低体重儿、早产。超声诊断1.肿瘤为边界清楚的圆形或类圆形结节，位置通常邻近脐带入口，靠绒毛膜表面，内部回声以低回声或蜂窝状无回声较多见。2.肿块较大者常合并羊水过多及胎儿宫内生长迟缓。3.注意观察有无胎儿其他并发症，如胎儿水肿、胎儿宫内窘迫。4.肿瘤内部血流较丰富，CDFI可显示肿瘤内有高速或低速血流。5.如果肿块直径接近5cm，即使无母儿并发症的有关异常超声表现，也应行系列超声检查追踪观察，一般2-3周复查一次。35周胎儿胎盘巨大血管瘤胎盘表面巨大蜂窝状无回声包块胎盘畸胎瘤是一种罕见的胎盘肿瘤超声诊断：具有畸胎瘤的常见声像特征。为囊实性混合性包块，40%有钙化，包块内常有强光团伴声影；呈发团征、垂柳征、杂乱结构征等。CDFI显示大多数包块内部无血流信号。妊娠合并部分性葡萄胎中晚期妊娠胎盘绒毛部分水泡样变；胎儿常有畸形，其染色体常为多倍体；声像图表现：子宫增大，与孕周相符。可见羊膜腔及胎儿，胎儿一般死亡或发育异常。胎盘的一部分呈蜂窝状改变，可见大小不等的圆形液性暗区。异常胎盘与正常结构胎盘所占比例不定，但有一定分界。部分性葡萄胎声像图妊娠合并完全性葡萄胎极少见，双胎妊娠，完全性葡萄胎与正常胎儿共存，正常妊娠囊内可见存活胎儿，与另一完全性葡萄胎之间有较清楚界限。此种情况与完全性葡萄胎一样，存在潜在恶性度，一旦确诊，应立即中断妊娠。前置胎盘临床上通常将孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露的情况，称前置胎盘。在中期妊娠超声检查发现的无临床症状的前置胎盘称为胎盘前置状态。前置胎盘与下列因素有关：1.多产、多次人流术、多次刮宫术及子宫内膜炎引起的子宫内膜病变与损伤；2.膜状胎盘、多胎妊娠及羊水过多等引起的胎盘面积过大；3.副胎盘及假叶胎盘等胎盘异常；4.受精卵滋养层发育迟缓。前置胎盘分类大多数前置胎盘在进行超声检查时，宫颈口尚未开张，因此不下部分性前置胎盘的超声诊断。低置胎盘指胎盘下缘在距宫颈内口3cm以内，但是未覆盖宫颈内口。超声扫查途径可经腹部、经阴道或会阴。经阴道超声可准确地诊断前置胎盘。如果无阴道壁水肿、胎膜早破，即使存在少量阴道出血，行阴道超声检查也无明显禁忌。注意事项1.在膀胱过度充盈时，子宫下段受膀胱压迫，前后壁贴近，造成宫颈内口上移假象，出现前置胎盘的假阳性。应在排尿后适度充盈膀胱的状态下再检查可减少这种假阳性的发生。2.侧壁胎盘易产生前置胎盘的假阳性，如子宫旁矢状切面，易将侧壁胎盘误诊为中央性前置胎盘。3.子宫下段局限性收缩使该处肌壁明显增厚和向羊膜腔突出，易产生宫颈内口上移假象，或将收缩肌壁误认为胎盘实质回声，从而产生前置胎盘的假阳性诊断。总之，前置胎盘的正确诊断要求了解宫颈内口与胎盘的关系，有必要在膀胱充盈状态下和部分充