脓毒血症

昭通市第一人民医院杨鑫引言严重感染（severesepsis）及其相关的感染性休克(septicshock)和多脏器功能障碍综合症(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)是当前普外科急诊手术和ICU内主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。对脓毒症的认识“sepsis（脓毒症）”来源于古希腊词,意为“腐烂的肉”十七世纪八十年代,Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小动物)”描述细菌但直到200年后,包括Koch,Pasteur,Semmelweis和Lister在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系1914年,Schottmueller报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因,从而改变了对“sepsis”的现代理解Sepsis的发病率•全球每年有超过1800万重症sepsis的病例。•令人担心的是，0.3%的发病率起，将以1.5％比率增长。超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病数总和，病死率大概在20%－63％左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近。•到2020年在美国每年就会增加100万的病例。•中国每年不低于400万例Sepsis的死亡率•现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第10位。2005年美国人口调查的数据显示每年大约有23万患者死于此症。而实际的死亡数可能高过目前的估计。•每年有13万欧洲人死于此症。•地球上每天大概有1,400人死于该症。•因为不少患者死亡原因常常被归因于癌症和肺炎的并发症，而不是sepsis，所以真实的数字可能要比再高出50％还多。巴塞罗那宣言－向sepsis宣战ESICMSCCMISF2002年10月2日,西班牙与脓毒症相关的几个概念发病原因脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等。其病原微生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等，但并非所有的脓毒症患者都有引起感染的病原微生物的阳性血培养结果，仅约45%的脓毒性休克患者可获得阳性血培养结果。与脓毒症相关的几个概念按脓毒症严重程度可分脓毒症、严重脓毒症（severesepsis）和脓毒性休克（septicshock）。严重脓毒症(severesepsis)：全身性感染伴有器官功能障碍，组织灌注不足或低血压等。灌注不足可引起乳酸性酸中毒、少尿或急性意识障碍等。脓毒性休克(septicshock)：严重全身性感染患者虽经恰当的输液复苏治疗，感染性低血压依然存在，同时伴有灌注不足或器官功能障碍，即使应用血管活性药物或正性肌力药物，低血压被缓解，但低灌注或器官功能障碍却持续存在，患者仍处于感染性休克状态。sepsis=SIRS+infection与脓毒症相关的几个概念全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）：由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症反应的一种临床过程。并且具备以下2项或2项以上体征:体温38℃或36℃;心率90次/min;呼吸频率20次/min或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)32mmHg;外周血白细胞计数12×109/L或4×109/L,或未成熟粒细胞0.10。多器官功能障碍综合征（MODS）：指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系SIRS感染细菌血症微菌血症寄生虫血症其他病毒血症创伤烧伤胰腺炎其他Sepsis肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌、内毒素易位外来侵害（感染、休克、创伤等)全身炎症应答综合征（SIRS）多器官功能障碍综合征（MODS）多系统器官衰竭（MOF）SIRS临床发病过程脓毒症的特征脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键的问题是疾病过程的异质性，不同基础疾病感染及反应是不同的影响脓毒症的发展以及结局的因素可以用PIRO分类P(predisposingfactor)易患因素I(infection)感染R(response)机体反应O(organdysfunction)器官功能障碍PIRO概念P年龄,酗酒,激素或免疫抑制剂免疫学监测,遗传因素I部位特异性(如肺炎,腹膜炎)X-线,CT扫描,细菌学R全身不适,体温,心率,呼吸频率WBC,CRP,PCT,APTTO血压,尿量,Glasgow昏迷指数氧合指数,肌酐,胆红素,血小板临床其他检查•年龄参与调节机体对脓毒症的反应•病史也是一个因素,如肝硬化或接受免疫抑制治疗•遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用,并且调节个体对治疗的反应•大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14和TLRs的改变等P感染的特点由微生物种类、感染源决定结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定PROWESS（APC治疗严重脓毒症全球试验）显示脓毒症：泌尿系感染28天内的病死率是21%,肺部感染34%(p0.01)I•感染的微生物种类和感染部位与死亡风险相关性不同个体对感染的反应是不同的,同一病人在不同时间的反应也不同机体反应的程度可以根据各种临床和实验室表现的出现与否，以及白细胞,C反应蛋白,和PCT等指标上升的程度来评价然而,这些指标都不是脓毒症特异的,在其它情况下也会发生变化。而且这些指标的变化也存在时间滞后性。基因组学和蛋白质组学技术的进展将能更为确切地反应个体的免疫反应状态R•脓毒症的结局与器官功能障碍的程度相关，后者可以通过各种评分系统来评价•最常用的是序贯器官衰竭评分这个评分系统与APACHEⅡ和简化的急性生理评分(SAPS)不同，只评价死亡的风险,而不将MODS的各种程度个体化O1.脓毒血症至少满足以下2条及以上：（1）白细胞计数（＞12*109）；（2）体温（＞38度）；（3）呼吸频率（＞20次/分）；（4）心率（＞90次/分）。2.实验室指标（CPRPTAWBC)。3.严重脓毒血症可引起脏器衰竭或组织低灌注。流行病学原发感染部位的变化1990年以前:腹部目前:肺部其中:肺炎40%腹腔内感染20%导管和原发性菌血症15%泌尿系感染10%流行病学病原微生物学（严重脓毒症和休克）•革兰阴性菌，以往多•革兰阳性菌•真菌•寄生虫感染约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大病理生理机制涉及复杂的细胞激活过程–细胞因子等炎症介质的释放–中性粒细胞,单核细胞和微血管内皮细胞的激活–神经内分泌反馈的参与–补体,凝血和纤溶系统的激活炎症反应和多器官功能障碍学说┌-──致病因素――→应激激素分泌︳↓↓︳组织缺血缺氧←――血管收缩炎症细胞↓←――儿茶酚胺刺激、内啡肽抑制︳肾上腺能受体敏感性下降︳↓︳内脏血管重新开放(再灌注)︳↓└→炎症介质(TNF、血小板活化因子)产生、黏附分子合成↓↘SIRS瀑布效应→微循环障碍、休克→MODS严重感染与细胞因子初期的促炎因子TNFα、IL-1继发的促炎介质IL-6、IL-8释放（二次打击）抗炎因子IL-4、IL-10、IL-13等往往平行于促炎因子过度产生,而导致机体出现特异性免疫抑制死于严重感染者往往处于免疫抑制状态——李文雄《中华普通外科杂志》2003，18，4二次打击学说第一次打击休克、创伤、感染、烧伤严重的SIRSSIRSMODS第二次打击休克、感染、缺氧康复SIRS继发性MODS康复脓毒症时间愈长,T细胞和B细胞的缺失愈加明显,大部分患者死于长期的低免疫状态期。------《新英格兰医学杂志》TheNewEnglandJournalofMedicine(2003).348;2.138-150.免疫功能与脓毒症关系免疫在感染进程中起重要作用失控的全身炎症(SEPSIS)反应可以造成免疫功能紊乱(细胞免疫功能下调)免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加局部炎症全身炎症(SEPSIS)适度反应免疫反应紊乱MODS、MSOF痊愈感染严重脓毒症、DIC、脓毒性休克凝血紊乱治疗策略早期复苏诊断抗生素治疗感染源控制感染预防（SOD+SDD）液体疗法血管加压类药物正性肌力药物糖皮质激素血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡营养第一部分严重脓毒症的治疗第二部分严重脓毒症支持治疗SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见黄金3h测量乳酸浓度抗生素治疗前进行血培养予以广谱抗生素低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏白金6h低血压对目标复苏效果差立即予以升压药脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压：需立即测量CVP和Scvo2初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平初始复苏1.对脓毒症诱发组织低灌注患者（经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度≥4mmol/L）采取规范化的定量复苏。应当在识别低灌注后的第一时间进行而不是延迟到患者入住ICU后才实施。在进行初始复苏的最初6小时内，脓毒症诱发低灌注的复苏目标应包括以下所有作为治疗方案的一部分：a）中心静脉压（CVP）8–12mmHgb）平均动脉压（MAP）≥65mmHgc）尿量≥0.5mL·kg·时d）上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）70%或65%。2.对于乳酸水平上升标志着组织低灌注的患者，采用定向化复苏使患者乳酸恢复正常早期目标导向性治疗(earlygoal-directedtherapy，EGDT)Early—Goal—Directed—Therapy—要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到——尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO270%。在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。严重脓毒症的液体疗法在重症医学领域中，严重脓毒症复苏的晶-胶体之争似乎从未平息过。2004年的拯救脓毒症运动（SSC）指南推荐脓毒性休克液体复苏使用胶体或晶体液，无证据表明两者有差异（C）；2008年SSC指南与2004年推荐意见相似（1B）；2012年SSC指南出现变化，晶体液和白蛋白推荐成为复苏主流，人工胶体羟乙基淀粉（HES）被打入冷宫（1B）。1.发表在2012年《新英格兰医学杂志》（NEJM）的6S研究[NEnglJMed2012，367（2）:124]，纳入798例重症监护病房（ICU）患者，以肾功能及90天死亡作为评价终点，比较脓毒性休克患者使用HES130/0.42和林格液复苏的效果。结果显示，HES130/0.42组比林格液组死亡风险更高，需更多肾脏替代治疗。2.2008年发表在NEJM的VISEP研究[NEnglJMed2008;358:125]，以序贯器官衰竭评分（SOFA）、低血糖及28天死亡作为评价终点，同时研究了脓毒性休克患者强化胰岛素治疗及不同复苏液体使用HES200/0.5和林格液的效果。研究结果显示，HES200/0.5和林格液组的28天病死率无差异，HES组肾功能衰竭（肾衰）发生率更高，需要更多肾脏替代治疗。绝对使用胶体液和晶体液的复苏都不符合生理，是不值得提倡的。——迈克尔·桑德（MichaelSander），德国柏林6S等试验中超剂量使用HES，且没有血液动力学监测，违背了基