左束支区域起搏

浅谈左束支区域起搏刘宪勇大连市金州区第一人民医院起搏器功能与分代传统起搏方法的局限性传统的起搏方法存在一定局限性心尖部起搏致心室重构，影响心脏功能，增加三尖瓣反流、死亡率选择性部位起搏非真正意义上的生理性起搏双室起搏左室电极导线无法植入电极导线位于疤痕区等因素致CRT无反应心外膜起搏潜在的致心律失常作用希氏束起搏优点唯一模拟正常心脏激动和传导的起搏方式保证正常的房室间期和房室同步纠正近端室内阻滞，使QRS波变窄并正常化希氏束起搏适用人群预计心室起搏比例高的患者，尤其是伴有心脏扩大或射血分数下降者慢性AF需要心室起搏者房室结病变或需要房室结消融的患者CRT适应证患者：LV电极导线植入失败CRT无反应者希氏束起搏的局限技术要求高，操作相对困难长期随访阈值升高，失夺获风险传导系统病变进展，无法提供保护存在感知低，交叉感知等问题传导系统远端病变，无法通过希氏束起搏纠正左束支区域起搏左束支区域起搏正是对生理性起搏不懈追求的临床实践中，开创性地由温州医科大学附属第一医院黄伟剑教授提出、完善并加以推广的一项创新起搏疗法房室交界解剖房室交界区：由房室结、房室结的心房扩展部和房室束（希氏束）的近侧部组成，后者包括穿部和末分叉部房室交界区可分为房区（移行细胞区）结区（致密结）束区（希氏束的近侧部）房室结区的位置及形态位置：房间隔下部右侧面，冠状窦口、Todaro腱/卵圆窝与三尖瓣隔瓣附着处围成的Koch三角处心内膜深面形态：长椭圆形体积：8×4××1（长×宽×厚，mm）中心纤维体室间隔膜部后下缘室间隔肌部上缘左束支右束支分叉部未分叉部穿越部非穿越部位置、形态房室束（His束）左束支主干前组—室间隔左侧面前半部、左心室前侧壁、前乳头肌后组—室间隔左侧面后半部、左心室后下壁、后乳头肌间隔组—室间隔中下部、左心室游离壁长1.5~3cm，左束支主干自希氏束的分叉部，在主动脉瓣右瓣、后瓣间穿过室间隔膜部，沿心内膜深面下行至室间隔左侧面中上1/3交界处分支分支、分布分叉形式三分叉型16.67%二分叉型32.22%网状型51.11%左束支区域起搏左束支起搏（leftbundlebranchpacing，LBBP）,又称左束支区域起搏（leftbundlebranchareapacing，LBBAP），近期亦有国外学者认为应称之为经间隔左侧传导系统起搏（intraseptalleftcondutionsystempacing，iLCSP）指的是起搏夺获左束支，包括左束支主干或其近端分支，通常伴随间隔心肌的夺获且夺获阈值低（1.0V/0.4ms）特征：1.经静脉系统2.经右室间隔将起搏器导线植入左侧室间隔内膜下的左束支区域3.起搏夺获左束支左束支区域起搏优点（1）跨越阻滞部位，夺获阈值低且稳定，避免交叉感知（2）深拧导线至左室间隔内膜下，起搏参数良好，一般感知5mV、阈值1.0V/0.4ms，导线固定可靠（3）不易受传导束病变随时间向室侧进展的影响（4）夺获周边心肌细胞可作为自身心室起搏备份（5）为需房室结消融的患者提供足够的消融靶点空间，保证消融有效及消融后起搏阈值稳定（6）对于传导系统近端病变者，尤其典型LBBB者，纠正阈值低且稳定（7）对于传导系统远端或者弥漫性病变者，可在更远端植入跨越病变或者部分纠正其弥漫性病变左束支区域起搏局限（1）起搏呈RBBB形态，放弃右束支下传，存在左右室间不同步；（2）跨过三尖瓣，增加三尖瓣返流，尤其对于存在三尖瓣疾病的患者；（3）需深拧至左室间隔面内膜下，对于肥厚型心肌病或者间隔纤维化者成功率较低左束支区域起搏如何操作？1.先用导线标测HIS，影像定位后，将导线置于HIS远端与心尖连线1－2cm处的右室间隔面2.起搏标测观察到V1导联形态呈W型3.深拧导线至左室间隔内膜下4.记录到束支电位（从无到有，从小到大）5.起搏图形由LBBB逐渐变为RBBB形态左束支区域起搏注意①明确的标志性束支电位电位，左束支与希氏束电位比较，到心室激动的间期明显缩短②急性损伤电流（COI），通常在10~15mV③阻抗的变化，旋拧初期阻抗明显增高，高达1000Ω，随着逐渐向左侧室间隔肌部的深入而逐渐降低④3830电极的阳极环1mm，其远端到螺旋体部的距离是9mm，依据术前心脏超声提示室间隔厚度可以大概估测旋拧的深度⑤V1导联波形变化，连续的单级起搏V1导联图形由QS型逐渐出现r波，并转变为rSR的右束支阻滞图形⑥比较低的输出即可夺获左束支一般资料：赵xx男性89岁主诉：反复晕厥3次入院既往史：冠心病、高血压病查体：无明显阳性体征左束支起搏病例报告术前临床资料电生理检查术后影像正位X线左前斜45度术后ECG总结左束支区域起搏是我院专家首先提出的；左束支区域起搏是一项生理性起搏新技术，目前来说它能最大限度在保证起搏安全性的基础上保持左室电同步主要适用于起搏依赖伴或不伴心衰的患者，以减少远期因非生理性起搏导致的心衰发生率甚至改善已经出现的与心脏电传导异常相关的心衰（尤其左束支传导阻滞者）会成为RV起搏和很大比例的BVP的替代品由于植入技术经验少、并且可能会造成室间隔穿孔引起血流动力学变化等问题，左束支区域起搏仍面临一定的潜在风险，有效性和安全性依旧需要大的前瞻性临床研究进一步证实谢谢！