内镜手术的麻醉

内镜手术的麻醉123掌握内镜手术的麻醉特点熟悉内镜手术常见并发症的防治熟悉内镜手术对生理功能的影响教学要求目录腹腔镜手术的麻醉胸腔镜手术的麻醉经尿道内镜手术的麻醉其他内镜的麻醉目录腹腔镜手术的麻醉胸腔镜手术的麻醉经尿道内镜手术的麻醉其他内镜的麻醉1882年，首例胆囊切除术1985年，首例腹腔镜胆囊切除术CarlJohanAugustLangenbuch(1846-1901)performedthefistcholecystectomyin1882In1985(103yearlater)Dr.ErichMuheofGermanyperformedthefistLaparoscopiccholecystectomy腹腔镜手术的适应症：复杂的胃肠手术泌尿生殖系统手术妇科手术肝、胆、胰腺、脾脏手术常规手术后的伤口锁匙孔手术腹腔镜手术后的伤口如果你是患者，你会如何选择？腹腔镜手术的优点：降低手术创伤及应激反应组织损伤明显降低，术后疼痛减轻相对小的切口，切口相关并发症低缩短住院时间，加快康复节省医疗总费用切口小、创伤小、疼痛少、费用少、康复快腹腔镜(Laproscope)手术如何实现？理想的人工气腹的气体：无色、无味的惰性气体不燃、不助燃、不爆炸不吸收或吸收少，如有吸收对生理影响小排泄快在血中溶解度大、误入血管内气栓发生机会小CO2是人工气腹的首选气体，但最大的缺点是经腹膜吸收后产生高碳酸血症病理生理的改变麻醉的实施麻醉的实施并发症及其防治腹腔镜手术的麻醉病理生理改变（一）对呼吸功能的影响（二）对循环功能的影响（三）特殊体位的影响（四）二氧化碳溶解吸收的影响（五）特殊腹腔镜手术技术（一）腹腔镜手术对呼吸功能的影响1.肺胸顺应性下降•对无心血管疾患的病人，腹内压14mmHg伴头高或头低位10-20°不会明显影响生理死腔，也不增加肺内血右向左分流•对存在心肺疾患的病人，人工气腹会引起显著的生理变化2.PaCO2升高通过腹膜吸收入血---主要原因V/Q失调麻醉药物对呼吸的抑制浅麻醉时应激引起的代谢增加其它：导管位置改变、皮下气肿、CO2栓塞CO2吸收与其分压差、弥散性能、腹膜面积和腹膜血流灌注情况有关腹内压力（intraabdominalpressure,IAP)↑→心排血量下降和血管受压→延缓CO2的吸收IAP10mmHg，CO2通过腹膜快速吸收IAP10mmHg，超过静脉压时，CO2的吸收减少，但呼吸无效腔增加米勒麻醉学，第七版IAP增高影响了局部血流灌注，实际上PaCO2的升高有一定的限度，机械通气保持分钟通气量稳定，PaCO2则渐进性升高，一般15-30分钟达到平衡，之后不再继续升高放气时IAP↓，残留CO2吸收加快，组织内CO2释放入血→PaCO2↑麻醉药、肌松药的残余作用对呼吸的抑制注意呼吸！！！3.PETCO2监测可以真实反映PaCO2吗？正常情况下，PETCO2小于PaCO2约3~6mmHgASA2-3级病人，两者差值可达10~15mmHgPETCO2代表PaCO2时应谨慎，怀疑蓄积时应查动脉血气图68-2CO2气腹PaCO2和PETCO2关系曲线（二）腹腔镜手术对循环功能的影响1.心排血量的变化扩容和头低位右房压和肺动脉压不能客观反映左室舒张末压和CO2.外周血管阻力的变化扩血管药、α2受体激动剂3.对局部血流的影响下肢静脉血流淤滞，增加了血栓形成的可能性肾血流减少，肾小球滤过率和尿量降低，气腹放气后，尿量明显增加除肾上腺外，肠系膜、肠黏膜、脾脏等血流下降气腹和头低位对脑血流的影响较小，但颅内压升高，眼内压变化不大4.心律失常高CO2可引起心律失常快速腹膜膨胀、胆道牵拉等刺激可引起迷走神经亢进，可导致心动过缓甚至停搏处理包括腹腔放气、给予阿托品和心率恢复后加深麻醉等心率失常还可继发于血流动力学紊乱，少见原因还包括气栓等人工气腹对心血管系统的影响正确的是()A.腹内压低于10mmHg时，中心静脉压升高B.腹内压高于10mmHg时，中心静脉压升高C.机械通气使用PEEP有助于减轻高腹内压引起的回心血量下降D.快速充气容易刺激腹膜牵张感受器，引起心律增快E.以上都不对（三）特殊体位的影响1.对呼吸的影响头低位→膈肌上移→肺容量↓、FRC↓、气道压力↑→干扰肺内气体交换更容易发生肺不张2.对循环的影响头高位减少回心血量头低位增加颅内压截石位要防止腿部血流不畅和血栓形成3.神经损伤头低位时容易发生神经受压，避免上肢过度外展使用肩部支架时避免损伤臂丛神经截石位时易损伤腓侧神经4.长时间Trendelenburg体位后颜面部水肿下垂部位淤血，少尿引起的暂时性容量超负荷检查是否有球结膜和眼皮水肿，如有需将患者置于头高位直至结膜水肿消退，同时推迟拔管时间高CO2血症直接抑制心肌、扩张末梢血管刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统（四）二氧化碳溶解吸收的影响（五）特殊腹腔镜手术技术惰性气体非注气性腹腔镜手术病理生理的改变麻醉的实施麻醉的实施并发症及其防治腹腔镜手术的麻醉1432避免应用有肾毒性的麻醉药物肾功能不全无气腹腹腔镜手术或开腹手术颅内压高、青光眼对缺血性心脏病的影响比对充血性或瓣膜性心脏病轻心脏病人术中管理困难加大呼吸功能不全（一）麻醉前的评估与准备1.术前评估相对禁忌：颅内高压、低血容量、脑室腹腔分流术后等2.麻醉前准备与用药禁饮禁食，放置尿管和胃管抗酸药和H2受体拮抗剂避免使用可导致Oddi括约肌痉挛的麻醉性镇痛药开放上肢静脉（二）麻醉选择1.全身麻醉最常用最安全优点:意识消失→人工气腹不适感利于保持呼吸道通畅和有效通气控制膈肌活动利于手术操作及时调节MV，维持PaCO2实施:速效、短效的静脉麻醉药吸入全麻药：N2O、isoflurane、sevoflurane静脉全麻药：异丙酚、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、肌松药等2.硬膜外麻醉镇痛效果好、肌松满意、无苏醒期疼痛清醒病人可代偿增加每分钟通气量适用于非气腹下腹腔镜手术、下腹部腹腔镜手术T4-T12（胆囊手术）、T6-S4（妇科手术）注意事项严重呼吸抑制阻滞平面过高、辅助静脉用药、人工气腹不能消除膈肌牵张和CO2膈肌刺激3.全身麻醉复合硬膜外4.局部麻醉（三）术中监测术中监测主要包括动脉血压、心率、心电图、SpO2、呼吸末CO2，心血管功能不稳定的病人，需中心静脉压和肺动脉压监测，必要时监测血气（四）术中管理心血管功能较差的病人避免使用直接抑制心肌的药物，小肠和结肠的手术避免使用氧化亚氮监测IAP，上腹部手术不宜超过15mmHg提供良好的肌松调整呼吸参数，维持PaCO2正常谨慎使用喉罩妥善安置患者体位，避免神经损伤尽可能减少患者倾斜度，缓慢调节体位，每次改变体位，重新确认气管导管的位置术前扩容，术中限制性输液预防恶心呕吐建立气腹时，预防IAP增高引起腹膜牵张反射（五）术后处理术后疼痛开放手术---主要为腹壁伤口疼痛腹腔镜手术---主要为内脏性疼痛、颈肩部疼痛推荐多模式镇痛来预防和治疗腹腔镜术后疼痛病理生理的改变麻醉的实施麻醉的实施并发症及其防治腹腔镜手术的麻醉（一）心血管并发症高血压加深麻醉、硝酸甘油低血压输液、麻黄碱心动过速加深麻醉、维持CO2、β1受体阻滞剂心动过缓阿托品（二）低氧血症、高CO2血症与酸中毒加强呼吸管理高气道阻力并顽固性低氧血症---开腹控制气道压力---增加呼吸频率、减少潮气量（三）二氧化碳栓塞发生率低，但是最为严重和危险的并发症多为CO2通过开放的小静脉以及注气针误入血管引起PETCO2监测有利于气栓的早期诊断---双相变化听诊可闻及汩汩样杂音，经中心静脉导管抽出气体可诊断气栓，但其比例不高，TEE更敏感处理：立即停止手术、停止充气、气腹放气采取头低左侧卧位停吸N2O，改用纯氧，增大通气循环支持必要时插右心导管或肺动脉导管抽气有体外循环治疗报道，可疑脑栓塞建议高压氧舱治疗（四）返流误吸放置胃管（五）恶心呕吐最常见危险因素：患者因素：女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史麻醉因素：N2O、阿片类、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等手术因素：腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术等预防：放置胃管；术前服用H2受体拮抗剂；术中使用氟哌利多、丙泊酚、恩丹司琼（六）CO2皮下气肿人工气腹常见的并发症多为建立人工气腹过程中注气失误造成PaCO2显著升高，依靠调节潮气量不能有效的降低PaCO2PaCO2严重升高，一般措施不能纠治时，应暂停手术发生CO2皮下气肿者，术终应等待PaCO2恢复正常后再拔除气管导管，但少量的皮下气肿并不是拔管的禁忌症CO2漏入胸腔•PETCO2升高•不需行胸腔引流•可加PEEP气胸肺大泡破裂•PETCO2不增加•行胸腔闭式引流•禁用PEEP（七）纵膈气肿、气胸、心包积气•呼吸急促、心传导障碍、自发气胸、甚至休克或心跳骤停•停止手术，穿刺排气纵膈气肿（八）气管导管进入支气管气腹→膈肌↑→气管隆突↑→气管导管进入支气管在盆腔手术采用头低位时，胆囊手术采用头高位时均可能发生主要表现为SpO2下降和气道平台压升高建立人工气腹后，需要重新确认导管的深度腹腔镜手术中呼吸并发症的诊断米勒麻醉学第七版腹腔镜手术后最常见的并发症A.呼吸性酸中毒B.代谢性酸中毒C.伤口感染D.恶心呕吐E.术后苏醒延迟患者，女，46岁，急性胆囊炎，全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术，手术顺利，术毕入恢复室，1小时后拔管，随后出现呼吸急促，颜面潮红，神志逐渐淡漠1.该情况应考虑为（）A.缺氧B.二氧化碳潴留C.低血糖D.疼痛刺激E.脑出血2.正确的处理方式（）A.鼻管供氧B.面罩供氧C.手控过度通气D.静脉静滴碳酸氢钠E.术后镇痛F.X线胸片目录腹腔镜手术的麻醉胸腔镜手术的麻醉经尿道内镜手术的麻醉其他内镜的麻醉胸腔镜手术的麻醉(videoassistedthoracoscopicsurgeryVATS)（一）麻醉前准备与评估1.危险因素评估吸烟•术后易发生肺不张和低氧血症，较非吸烟者高2-3倍高龄•60岁---心肺疾患发生率明显升高•70岁---术后肺不张危险性明显增加•超过80岁---患者术后需呼吸支持24小时以上冠心病肥胖肺功能受损2.术前准备戒烟四周、抗炎、指导呼吸和咳痰、精神安慰3.心肺功能评估，尤其单肺通气耐受情况FVC60%、通气储量百分比70%、FEV1/FVC%60%或50%→术后肺功能不全FVC15ml/kg→术后肺部并发症增多MVV：50-60%;50%;30%4.麻醉前用药苯二氮卓类药和抗胆碱能药物已应用的心血管和呼吸系统药物应持续到术前（二）麻醉的选择1.部位麻醉病人清醒、术后能及时咳嗽吸入高浓度氧限于时间短、操作简单的手术2.全身麻醉双腔支气管（double-lumentube,DLT）插管多选择左侧（三）术中监测常规监测二氧化碳监测血气监测小儿、老年体温监测（四）术中管理尽可能采用双肺通气开胸前开始单肺通气单肺通气时注意•吸入100%的氧•潮气量8-10ml/kg或6-7ml/kg加PEEP•监测SpO2、PETCO2，维持PaCO232-38mmHg肺隔离、肺萎陷、残端支气管漏气的判断术后并发症防治：复张性肺水肿、术后肺不张注意事项充分了解专科病情•麻醉前应专科处理气胸、胸腔积液•气胸病史或肺大泡术前宜行单肺通气吸入麻醉药浓度（1MAC）（五）术后处理术后疼痛轻呼吸功能障碍发生率低呼吸锻炼、头高位、及早活动胸背叩击、体位引流（六）并发症及处理1.低氧血症吸入100%的氧调整气管导管位置防止分泌物阻塞解除气道痉挛术侧肺吹氧、CPAP健侧肺PEEP，一般不超过7.5mmHg双肺通气术者压迫或钳夹术侧肺动脉或其分支2.复张性肺水肿原因•长期受压→缺氧、通透性↑、表面活性物质↓•胸腔内持续吸引→胸腔内负压↑、回心血量↑•缺血再灌注损伤→通透性