儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专家共识

儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专家共识(2007上海)尿路感染是儿科常见的感染性疾病之一。原发性膀胱输尿管反流(VUR)在健康儿童中发病率为l％，而在尿路感染患儿中可高达20％～50％。VUR和反复尿路感染可导致持续性的肾脏损害和疤痕化，从而可能引起高血压和慢性肾损害。尿路感染的诊断一、儿童尿路感染临床症状特异性较差，需给予高度关注。1)在3月龄以下婴幼儿中可包括发热、呕吐、哭吵、嗜睡、喂养困难、发育落后、黄疸、血尿或脓尿等，2)在3月龄以上的儿童中可包括发热、纳差、腹痛、呕吐、腰酸、尿频、排尿困难、血尿、脓血尿、尿液混浊等。尿路感染的诊断二、儿童尿路感染的临床诊断有赖于尿液镜检及尿液细菌培养。三、B超检查建议对伴有发热症状的尿路感染者均行B超检查(如果产前已经有经验的超声医师检查正常者除外)。尿路感染的诊断四、同位素肾静态扫描(99~i,c—DMSA)是诊断急性肾盂肾炎(APN)的金标准。APN时，典型表现呈肾单个或多个局灶放射性减低或缺损，但无容量丢失，也可呈弥漫的放射性稀疏伴外形肿大。其诊断该病的敏感性与特异性分别为96％和98％。儿童尿路感染诊疗流程见图膀胱输尿管反流导致VUR的主要机制是膀胱输尿管连接部异常，按发生原因可分以下两类：原发性:最常见，为先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全，包括先天性膀胱粘膜下输尿管过短或水平位、输尿管开口异常、膀胱三角肌组织变薄、无力，Waldeyer，s鞘先天异常等。53%的病例为膀胱逼尿肌功能异常所致反流。膀胱输尿管反流继发性:导致Waldeyer，s鞘功能紊乱的因素有UTI、膀胱颈及下尿路梗阻、创伤、妊娠等。小儿UTI并发反流者高达30%~50%。UTI时膀胱输尿管段因炎症、肿胀、变形、而失去正常瓣膜作用。UTI的主要病原菌中伞状大肠杆菌易与尿道上皮细胞结合而削弱输尿管的蠕动功能，使其产生反流，控制感染后反流可渐消失，若验证2迁延反复，则反流持续不易消除。尿路畸形合并反流者约占40%~70%。此外膀胱输尿管功能不全，如原发性神经脊髓闭合不全，包括脑脊膜膨出等，约有19%病例发生VUR。原发性膀胱输尿管反流的诊断排泄性膀胱尿路造影(MCU)是确诊VUR的基本方法及分级的“金标准”。对2岁，尿路感染伴有发热症状者，无论男孩或女孩，均建议进行尿路超声检查，并在感染控制后行MCU检查。原发性膀胱输尿管反流五级分类法：(MCU)Ⅰ级：尿反流只限于输尿管，Ⅱ级：尿反流至输尿管、肾盂、但无扩张，肾盏穹隆正常，Ⅲ级：输尿管轻、中度扩张和（或）扭曲，肾盂中度扩张、穹隆无（或）轻度变钝，Ⅳ级：输尿管中度扩张和扭曲，肾盂、肾盏中度扩张，穹隆角完全消失，大多数肾盏保持乳头压迹，Ⅴ级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盂、肾盏严重扩张，大多数肾盏不显乳头压迹。原发性膀胱输尿管反流的诊断如家属对MCU仍有顾虑者宜尽早行核素肾静态显像(DMSA)检查：①如DMSA示肾实质损害较严重或合并双侧肾实质损害，需尽早行MCU检查。②如DMSA示肾实质损害较轻，可暂缓MCU检查，3个月后随访DMSA，期间建议应用预防量抗生素(1／3治疗量)睡前顿服。③B超显像泌尿系异常者需在感染控制后立即行MCU检查。根据DMSA扫描摄影征象将肾瘢痕分为四级：DMSA扫描技术：对诊断儿童RN（反流肾）是唯一的“金标准”，特别是5岁以上儿童。根据DMSA扫描摄影征象将肾瘢痕分为四级：Ⅰ级：一处或两处瘢痕，Ⅱ级：两处以上的瘢痕，但瘢痕之间肾实质正常，Ⅲ级：整个肾脏弥漫性损害，类型阻梗性肾病表现，即全肾萎缩，肾轮廓有或无瘢痕，Ⅳ级：终末期、萎缩肾、几乎无或根本无DMSA摄取（小于全肾功能的10%）。原发性膀胱输尿管反流的诊断DMSA的诊断意义在于感染灶的定位和疤痕的发现。DMSA无异常发现情况下罕少发现存在反流，而在DMSA发现肾瘢痕患儿中反流的阳性率相当高。原发性膀胱输尿管反流的诊断对4岁，B超显像泌尿系异常者，需在感染控制后进行MCU检查。对2～4岁者，可根据病情而定。治疗首次尿路感染的治疗：1）急性期治疗：①对3个月患儿的治疗静脉应用敏感抗生素治疗10～14d。②对2岁伴发热患儿的治疗，静脉应用敏感抗生素治疗10～14d；或先静脉应用2～4d，继而口服抗生素治疗，总疗程10～14d③患儿一般情况较好时，可口服敏感抗生素治疗10～14d。预防性抗生素的应用对2岁的患儿，持续应用预防量抗生素(1／3治疗量)，睡前顿服直到进行所有影像学检查。手术治疗原发性膀胱输尿管反流的治疗1）对Ⅲ级以上的VUR患儿2）如有下列情况，宜尽早进行手术：①预防感染不能有效控制尿路感染的反复；②就诊时即发现肾发育延迟；③随访中出现肾功能不全，产生新的疤痕。保守治疗①预防尿路感染的复发：选择敏感抗生素治疗剂量的1／3，睡前顿服；推荐首选呋喃妥因、磺胺甲基异恶唑；如有小婴儿中服用呋喃妥因伴随消化道不良反应剧烈等，可选择阿莫西林一克拉维酸钾或头孢克洛类药物口服。②充足的饮水。③及时排尿，避免憋尿。④尿路感染婴幼儿合并排泄功能障碍(包括排尿功能障碍和便秘)，需要得到充分重视。原发性膀胱输尿管反流的随访1）每6个月记录身高、体重、生长发育评估及血压的水平。2）定期随访肾脏B超、尿微量白蛋白(Alb／Cr)、肾功能。3)合并尿Alb／cr增高者，可加用ACEI类药物保护肾脏。4)VUR保守治疗者，每个月随访尿培养，每3～6个月随DMSA，每6个月随访DRC或MCUr7—31。5）手术治疗后的患者应继续长期在肾内科随访(3个月内可在外科随访)，以更好地监测和保护肾功能。谢谢!