脑卒中后抑郁

脑卒中后抑郁的防治策略脑卒中后抑郁的防治策略概念发病率病因和病理生理PSD临床症状和问诊技巧治疗原则脑卒中后抑郁（Poststrokedepression,PSD）是指在脑血管病后所出现的以情绪低落、兴趣缺乏以及乐趣丧失为主要表现形式的临床症候群。一、概念二、发病率卒中后抑郁发病率：25%～68%。2001年美国和加拿大的多中心调查，仅脑卒中后7-10天25.5%。2001年德国脑卒中后7天轻度抑郁20%，中度8%，中度5%；卒中后12个月分别是14%，10%和8%。2001年龙洁等调查了520例，PSD发生率34.2%。二、发病率2015年7月《中国公共卫生》中国脑卒中患者抑郁患病率meta分析：脑卒中病例15834例,发生PSD者5363例,PSD总患病率32.8%(95%CI=29.5%~36.3%);亚组分析结果显示,卒中部位于左侧半球的和非单纯性左侧半球的脑卒中患者PSD患病率分别为41.7%和26.4%,差异有统计学意义(Q=36.5,P0.01);卒中病程为1、1-6和6个月的脑卒中患者PSD患病率分别为26.4%、37.6%和38.6%,差异有统计学意义(Q=9.48,P0.01);应用抑郁自评量表(SDS)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)测量的脑卒中患者PSD患病率分别为37.7%和30.0%,差异有统计学意义(Q=4.96,P=0.03);不同性别、年龄、地区和卒中类型的脑卒中患者PSD患病率差异均无统计学意义(均P0.05)。三、病因及病理生理危险因素：多因素①抑郁家族史、独居、原有卒中史、受教育程度、人格特征、社会支持程度等；②卒中严重程度及功能缺陷程度生化机制：脑内单胺类神经递质的代谢紊乱病变部位：有争议左额叶右顶叶：沮丧、易怒、重型抑郁双侧脑后部：情绪恶劣右额叶：淡漠、无欲、焦虑、不愉快右侧颞叶基底：躁狂病程：一般认为PSD发病高危期是卒中后最初2年。四、卒中后抑郁的核心症状情绪低落：高兴不起来、感觉自己无用、忧愁伤感、感到病好不了、对治疗无信心、甚至悲观绝望。兴趣缺乏：以前的各种业余爱好缺乏兴趣、不愿见人、不愿讲话、对任何事物无评价或觉得脑子空空、变笨了。乐趣丧失：无法从家庭或工作社交中得到乐趣，不爱活动，浑身发懒。四、卒中后抑郁的其他症状焦虑：心悸、胸闷、多汗、尿频、紧张不安等；自责自罪：认为自己给家人带来负担，无端内疚；妄想或幻觉：罪恶妄想、无价值妄想或灾难妄想；认知症状：注意力分散、记忆力下降；睡眠障碍躯体症状：食纳差、头昏头痛、肢体疼痛麻木、周身不适、心慌气短、恶心嗳气、尿频多汗等。临床症状出现率（%）头昏、头痛、肢体麻木/无力76恶心、纳差、腹胀、便秘70心悸、心前区痛/胸痛、胸闷56呼吸困难、咳嗽36咽部异物感73心烦26尿频36睡眠障碍95慢性疼痛76乏力45抑郁障碍的危害躯体和社会功能明显下降严重影响神经功能和日常生活能力的康复复发率和死亡率上升加重社会和家庭的经济负担心境恶劣心境恶劣是指症状较轻但持续长达数年之久的抑郁，患者表现为心境抑郁，没有兴趣、精力下降、社交退缩、注意力和记忆力下降、感到没有能力、自卑、内疚、易激惹、愤怒、绝望和无助等。符合该类障碍所需的症状项目数较重症抑郁诊断标准为少，一般没有幻觉和妄想，患者有时也被认为是具有抑郁性人格的人。抑郁症的诊断标准(CCMD–3）以心境低落为主并至少有下列4项1.兴趣丧失、无愉快感2.精力减退或疲乏感3.精神运动性迟滞或激越4.自我评价过低、自责,或有内疚感5.联想困难或自觉思考能力下降6.反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为7.睡眠障碍,如失眠、早醒,或睡眠过多8.食欲降低或体重明显减轻9.性欲减退至少持续两周;需排除器质性及其它精神障碍四、问诊技巧具体可从下述几方面注意询问：你睡得好吗？有早醒吗？你认为你病情严重吗？能好吗？你这段时间的情绪（精神状态）如何？你感觉自己跟以前相比有什么两样？你觉得你是家人的负担吗?有过不想活的念头吗？注意观察临床会谈尽量使病人放松以开放式的问题开始会谈探询症状，如你觉得你能恢复吗？你觉得你有什么问题？你的睡眠如何？你做些什么使自己娱乐？临床面谈倾听促进“继续”“还有什么？”表示关心使合法化总结观察精神运动性激越或迟滞眼神接触外表，疏于打扮叹气，哭泣两个问题病例发现法在过去1月中，你经常受到情绪低下、压抑或无助的干扰吗？是或否在过去1月中，你经常感到无兴趣或干事情没有兴致吗？是或否如果两者都是否，病人没有抑郁症如果1个问题为是，继续下面的诊断抑郁症诊断需满足下面9项症状中的5项，包括由于临床应激或社会环境、职业变化或生活功能重大变化所致的抑郁情绪或无愉快感。症状抑郁症诊断标准DSM-Ⅳ压抑情绪几乎每天中大部分时间情绪压抑无愉快感兴趣显著减低或做什么事情都无兴致体重变化不明原因体重显著减轻或增加睡眠障碍几乎每天失眠或睡眠过度精神运动障碍几乎每天精神运动激越或迟缓精力减退几乎每天疲乏或无精打采犯罪感几乎每天无价值感或犯罪感注意力不集中几乎每天不能思考或集中注意力自杀念头反复出现死或自杀的想法心理测查与量表评定明尼苏达多项人格调查表(MMPI)SCL-90抑郁自评量表(SDS)汉密尔顿抑郁量表(HAMD）Hamilton抑郁量表1.抑郁情绪012342.有罪感01233.自杀012344.入睡困难0125.睡眠不深0126.早醒0127.工作和兴趣012348.阻滞012349.激越0123410.精神性焦虑0123411.躯体性焦虑0123412.胃肠道症状01213.全身症状01214.性症状01215.疑病0123416.体重减轻01217.自知力01218.昼夜变化A早012B晚01219.人格或现实解体0123420.偏执症状0123421.强迫症状0123422.能力减退感0123423.绝望感0123424.自卑感01234抑郁量表（HAMD-24）评分标准＜7无抑郁8-20轻度21-35中度＞35重度焦虑症焦虑症三主征精神性焦虑：紧张、心慌、恐惧运动性焦虑：肌肉紧张、颤抖、不安植物性焦虑：心悸、胸闷、气促、多汗抑郁症与焦虑症的共存现象睡眠障碍食欲改变心血管系统/消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退抑郁症•过度担忧•神经系统症状(如头晕、震颤)•大汗•口干•坐立不安•呼吸急促焦虑症•抑郁心境•无价值感/罪恶感•自杀观念Hamilton焦虑量表1.焦虑心境012342.紧张012343.害怕012344.失眠012345.记忆或注意障碍012346.抑郁心境012347.肌肉系统症状012348.感觉系统症状012349.心血管系统症状0123410.呼吸系统症状0123411.胃肠道症状0123412.生殖泌尿系症状0123413.植物神经症状0123414.会谈时行为表现01234焦虑量表（HAMA-14）评分标准＜6无焦虑7-13可能有焦虑14-20肯定有焦虑21-29有明显焦虑＞29有严重焦虑抑郁焦虑共病的临床特征症状严重病程慢性功能损害严重自杀率高疗效、预后差五、治疗原则心理治疗：支持性心理治疗药物治疗抗抑郁药单胺氧化酶（MAO）抑制剂1959-苯乙肼1959-异唑肼1960-超苯环丙胺三环类(TCA)1961-阿米替林1967-氯丙米嗪1969-多虑平四环类1973-马普替林1975-米安色林其它1972-三唑酮1974-维罗噻嗪1985-toloxatone选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)1983-氟伏沙明(兰释)1986-氟西汀(百优解)1989-西酞普兰(喜普妙)1990-舍曲林(左洛复)1991-帕罗西汀（赛乐特）•SNRI类药万拉法新(怡诺思/博乐欣)•NaSSA类药米氮平(瑞美隆)抗焦虑药苯二氮卓类●安定●利眠宁●阿普唑仑●罗拉●舒乐安定●氯硝安定非二氮卓类●丁螺环酮受体阻滞剂●心得安抗抑郁药选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)氟伏沙明(兰释)氟西汀(百优解)西酞普兰(喜普妙)舍曲林(左洛复)帕罗西汀（赛乐特）SSRIs优点：缓解焦虑(包括特殊类型焦虑障碍)缓解抑郁症状心血管不良反应少缺点缺点：起效较慢价格较高引发性功能障碍的报导SSRIs：不良反应中枢神经系统：紧张不安、急性焦虑和激越，头痛（20-30%），SSRI过量可致癫痫发作；5-HT综合征：静坐不能意识混浊肌阵挛出汗粗大震颤反射亢进轻躁狂运动失调；心血管及其他副反应：轻度心率减慢。苯二氮卓类１、常用药物：阿普唑仑，氯硝西泮，劳拉西泮等２、优点：对焦虑症状疗效确实，起效快３、缺点：对合并的抑郁症状缺乏肯定作用认知功能损害：注意、记忆、言语、操作等过度镇静作用肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）长期用药易致依赖、成瘾与戒断综合征等苯二氮卓类常用药物：阿普唑仑，氯硝西泮，劳拉西泮等优点：对焦虑症状疗效确实，起效快缺点：对合并的抑郁症状缺乏肯定作用认知功能损害：注意、记忆、言语、操作等过度镇静作用肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）长期用药易致依赖、成瘾与戒断综合征等5-HT1A受体激动剂(丁螺环酮)常用日量：15－30毫克，分２－３次口服。主要不良反应：头晕、恶心呕吐、头痛、紧张、易激惹和兴奋，常与剂量有关，且常逐渐减轻。与抗抑郁剂合用时，有诱发躁狂、引起5-HT综合征的报道联合用药时，应注意药物相互作用优点：缓解焦虑症状缺点：起效慢，中等度疗效，长期疗效资料尚未确定抗抑郁药治疗的短期及长期目标短期目标：急性期症状缓解恢复正常功能长期目标：获得痊愈预防复燃及复发35