天津市医院管理质量控制中心

1天津市医院管理质量控制中心2008年度三级医院平时测评暨医院管理年检查考核评分标准（讨论稿）医院名称：专家签名：检查时间：项目内容实施要求考核方法及评分标准1、防止手术患者、部位及术式错误制度保障建立健全手术前确认制度、叫停制度与交接程序。术前确认制度有□无□交接流程及记录建立手术患者及物品交接核查表，登记并记录手术所需必要的文件资料及物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等），手术室人员与病房做好交接。手术室护士与病房护士的交接记录有□无□交接核查表有□无□手术所需的文件资料及物品登记有□无□手术部位术前标识制定术前手术医生在患者手术部位标示的制度与规范。手术部位标示制度有□无□手术部位标识规范有□无□需要行体表标识的手术，手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标示，并与患者或家属共同确认及核对。抽查三个科室三例手术患者第1例执行情况A□B□C□D□第2例执行情况A□B□C□D□第3例执行情况A□B□C□D□接病人时，手术室人员、病房护士及患者或家属，三方核对，再次确认手术部位标识。手术室人员、病房护士及患者或家属，三方核对，再次确认手术部位标识执行情况A□B□C□D□实行术前和术后叫停制度，麻醉前应进行手术医生、麻醉师、手术室护士和/或患者核对，再次确认手术方式、部位及标识；关闭切口前应清点器械和敷料等。术前和术后叫停制度执行情况A□B□C□D□2、医院行政管理医院内部组织管理医院建立下列管理组织并有明确的岗位职责；1、学术委员会；2、医疗质量管理委员会；3、药事管理委员会；4、病案管理委员会；5、输血查各组织职责履行完成及记录情况1、学术委员会A□B□C□D□2、医疗质量管理委员会A□B□C□D□2管理委员会；6、设备与物资管理委员会；7、医院感染管理委员会；8、安全管理委员会；9、行风建设领导小组3、药事管理委员会A□B□C□D□4、病案管理委员会A□B□C□D□5、输血管理委员会A□B□C□D□6、设备与物资管理委员会A□B□C□D□7、医院感染管理委员会A□B□C□D□8、安全管理委员会A□B□C□D□9、行风建设领导小组A□B□C□D□工作制度1、医院议事制度健全，包括议事内容、召集人、时间和议事规程等（1）院长办公会或行政办公会；（2）院中层干部例会；（3）职代会2、医院总值班制度3、院长行政和质量查房制度（1）每月至少一次行政查房（2）查房内容：医疗护理质量、优质服务、医疗安全、安全保卫、后勤保障等（每月查房内容可以选择）4、请示报告制度（1）明确向院领导及有关部门请示报告的内容、时限及程序（2）重大突发事件6小时内向卫生局报告5、建立健全各类工作人员岗位职责（包括临时工）6、建立健全医院危机处置应急预案1、院长办公会或行政办公会会议制度和记录，会议决议落实情况（检查两次会议记录和落实情况）A□B□C□D□2、院中层干部例会会议制度和记录，会议决议落实情况（检查两次会议记录和落实情况）A□B□C□D□3、、职代会会议制度和记录，会议决议落实情况（检查上一年度职代会计划和年终总结）A□B□C□D□4、医院总值班制度和记录，会议决议落实情况（查总值班制度、记录及反馈，抽查总值班处理问题能力）A□B□C□D□5、院长行政和质量查房制度和记录，会议决议落实情况（检查两次会议记录和落实情况）A□B□C□D□6、请示报告制度及执行情况（院内重大事件是否及时报告）A□B□C□D□7、各类工作人员岗位职责（包括临时工）有□无□8、医院危机处置应急预案有□无□管理人员培训1、院级领导按要求参加医院管理专业培训，卫生法律、法规的学习和考核2、对管理人员管理知识培训有计划，内容适合管理1、管理人员管理知识近两年培训计划有□无□2、查阅医院近两年管理人员培训记录有□无□3、现场考核管理人员相关卫生法律、法规知识A□B□C□D□3需要，培训落实工作人员仪表仪表端正、服装整齐、挂牌服务参照《关于规范天津市医务人员执业着装的通知》现场检查（随机检查二人）仪表符合要求A□B□C□D□挂牌上岗有□无□3、临床手术科室质量管理制度落实1、严格落实医疗安全管理核心制度2、住院患者均有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济3、使用药品规范、合理、安全，避免同种药重复使用1、管理规定有□无□2、随机抽查五个手术科室运行病历5份，诊疗计划的适宜性第一例A□B□C□D□第二例A□B□C□D□第三例A□B□C□D□第四例A□B□C□D□第五例A□B□C□D□3、药品（包括抗菌药物）使用规范化第一例A□B□C□D□第二例A□B□C□D□第三例A□B□C□D□第四例A□B□C□D□第五例A□B□C□D□4、询问科室负责人核心制度内容及执行情况A□B□C□D□手术管理1、落实手术分级及审批制度：按照《天津市医疗机构手术分级管理规范（试行）》执行。2、加强围手术期管理(1)医院应制定本院常用手术治疗目录或手册；(2)制定围手术期关键环节管理的制度或规范1、本院常用手术治疗目录或手册有□无□2、制定围手术期关键环节管理的制度或规范有□无□3、随机抽查运行手术病历5份，科室落实手术分级、审批和围手术期管理落实情况第一例A□B□C□D□第二例A□B□C□D□第三例A□B□C□D□第四例A□B□C□D□4第五例A□B□C□D□三级查房制度1、住院医师每天至少查房一次，并有病程记录2、主治医师查房在48小时内完成，补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等3、科主任或具有副主任医师以上查房每周一次，在诊治疾病及抢救工作起到把关及主诊作用随机抽查运行手术病历5份，科室落实三级查房制度落实情况第一例A□B□C□D□第二例A□B□C□D□第三例A□B□C□D□第四例A□B□C□D□第五例A□B□C□D□讨论和会诊制度1、术前讨论制度（重点是：术前诊断、手术适应证、术式等新开展手术、手术难度较大、风险大、病情危重病例应进行讨论）2、死亡病例讨论制度（每一住院死亡病人必须进行讨论）3、一般科室会诊24小时内完成，急会诊时间≤10分钟1、随机抽查运行手术病历5份，科室落实术前讨论制度落实情况第一例A□B□C□D□第二例A□B□C□D□第三例A□B□C□D□第四例A□B□C□D□第五例A□B□C□D□2、随机抽查运行手术病历3份，科室落实死亡病例讨论制度落实情况第一例A□B□C□D□第二例A□B□C□D□第三例A□B□C□D□3、急会诊情况落实A□B□C□D□谈话签字制度维护手术患者知情同意权，按规定谈话、签字（包括医师、患者或家属签字）1、术前谈话制和术中、术后谈话制（必要时）2、创伤性诊疗活动谈话制3、麻醉谈话制4、输血谈话制随机抽查运行手术病历5份，科室落实术前谈话制和术中、术后谈话制（必要时）、创伤性诊疗活动谈话制、麻醉谈话制、输血谈话制度落实情况第一例A□B□C□D□第二例A□B□C□D□第三例A□B□C□D□第四例A□B□C□D□第五例A□B□C□D□制度落实1、严格落实医疗安全管理核心制度1、管理规定有□无□54、临床非手术科室质量管理（重点合理检查和合理治疗）2、住院患者均有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济3、使用药品规范、合理、安全，避免同种药重复使用2、随机抽查五个非手术科室运行病历5份，诊疗计划的适宜性第一例A□B□C□D□第二例A□B□C□D□第三例A□B□C□D□第四例A□B□C□D□第五例A□B□C□D□3、药品（包括抗菌药物）使用规范化第一例A□B□C□D□第二例A□B□C□D□第三例A□B□C□D□第四例A□B□C□D□第五例A□B□C□D□4、询问科室负责人核心制度内容及执行情况A□B□C□D□三级查房制度1、住院医师每天至少查房一次，并有病程记录2、主治医师查房在48小时内完成，补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等3、科主任或具有副主任医师以上查房每周一次，在诊治疾病及抢救工作起到把关及主诊作用随机抽查运行非手术病历5份，科室落实三级查房制度落实情况第一例A□B□C□D□第二例A□B□C□D□第三例A□B□C□D□第四例A□B□C□D□第五例A□B□C□D□病例讨论和会诊制度1、疑难、危重病例讨论制度（病情危重、确诊困难、疗效不显著的病例应进行讨论）2、死亡病例讨论制度（每一住院死亡病人必须进行讨论）3、一般科室会诊24小时内完成，急会诊时间≤10分钟1、随机抽查运行非手术病历5份，科室落实疑难、危重病例讨论制度落实情况第一例A□B□C□D□第二例A□B□C□D□第三例A□B□C□D□第四例A□B□C□D□第五例A□B□C□D□62、随机抽查运行非手术病历3份，科室落实死亡病例讨论制度落实情况第一例A□B□C□D□第二例A□B□C□D□第三例A□B□C□D□3、急会诊情况落实A□B□C□D□谈话签字制度维护患者知情同意权，按规定谈话、签字（包括医师、患者或家属签字）1、临床试验性用药观察（有医院伦理委员会批准备案）2、创伤性诊疗活动谈话制3、输血谈话制随机抽查运行非手术病历5份，科室落实临床试验性用药观察、创伤性诊疗活动谈话制、输血谈话制度等落实情况第一例A□B□C□D□第二例A□B□C□D□第三例A□B□C□D□第四例A□B□C□D□第五例A□B□C□D□5、急救工作“畅通、高效”科室设置与人员配备1、根据医院功能和执业许可登记的临床科室设置范围，一级临床科室急诊设置数≥70%；二级临床科室设置数≥50%2、各科有≥50%固定人员，非固定人员轮转时间不得少于3个月（分科急诊例外）3、独立值班医生必须有2年以上临床工作经验4、进修医师及未取得执业医师注册证书的医务人员不得单独出急诊值班5、负责急诊工作的行政主任必须具备副高以上职称6、满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。1、科室设置执行情况A□B□C□D□2、急诊科人员（固定与否、值班医生及进修医师执业注册、行政主任必须具备副高以上职称等）配备执行情况A□B□C□D□3、医院感染控制符合情况（检查急诊科手卫生执行情况、感应式水龙头安装情况以及医疗垃圾处置情况）A□B□C□D□标识1、急诊标志醒目，夜间有灯光2、各窗口标识醒目标识执行情况（实地查看）A□B□C□D□7制度管理加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制、值班制度、交接班制度、会诊制度、留观病历书写制度、病人入院护送制度等，急诊抢救病人有登记，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。制度及流程文字资料情况A□B□C□D□诊疗水平1、开展院内急诊科青年医师基本技能岗位训练2、抢救方案齐全：心肺复苏、呼吸衰竭、心功能衰竭、肝肾脑衰竭、休克、上消化道出血、DIC、多发性复合创伤救护3、医务人员熟练掌握各种设备操作及急救技术，心肺复苏、呼吸机应用、气管插管等。4、重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范明确，保障患者获得连贯医疗服务。1、开展院内急诊科青年医师基本技能岗位训练有□无□2、抢救方案完善情况A□B□C□D□3、抽查医生和护士各一名，了解熟练掌握各种设备操作及急救技术，心肺复苏、呼吸机应用、气管插管等情况（回答问题、操作规范、熟练）医生A□B□C□D□护士A□B□C□D□4、实地查问医务人员对重点病种的处理情况（根据回答和处理情况）A□B□C□D□应急能力1、接诊时间≤5分钟2、各部门密切配合，传呼系统通畅，院内急会诊时间≤10分钟3、急救药品质量完好，数量准确，放置规范4、“绿色通道”环节质量控制实施方案落实到位5、有重大、紧急、意外事件处理预案1、现场考核接诊时间A□B□C□D□2、各部门配合情况A□B□C□D□3、查药房、抢救室药品，药品质量或数量符合情况A□B□C□D□4、实地查看“绿色通道”环节质量控制实施方案落实到位和具体措施A□B□C□D□5、重大、紧急、意外事件处理预案有□无□抢救设备1、急救设备完好率100%2、基本配置：心电图机、心电监护仪、除颤器、吸引器、简易呼吸机、气管插管、静脉切开、洗胃机1、抢救设备基本配置A□B□C□D□2、现场查看及查设备