中风

中风【定义】中风是以猝然昏倒不省人事，伴口眼喎斜，言语不利、半身不遂或不经昏仆而仅以喎僻不遂为主症的一类疾病。1.2特点；1.3分类；1.4渊源；1.5西医归属。2.中风病的病因病机：2.1病因：正气虚弱，加之饮食不节，情志过极，内伤积损（积损正虚；饮食不节；情志所伤；气虚邪中）。2.2病位：在脑，与心、肝、肾密切相关。2.3病机：阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑。2.4病性：本虚标实，上实下虚。【病因病机】一、病因（一）内伤积损素体阴亏血虚──阳盛火旺，风火易炽年老体衰──肝肾阴虚，肝阳偏亢，复因将息失宜，致使阴虚阳亢，气血上逆，上蒙神窍，突发本病。（二）劳欲过度烦劳过度──耗气伤阴，易使阳气暴张，引动风阳上旋，气血上逆，壅阻清窍纵欲过度，房劳不节──引动心火，汲伤肾水,水不制火，则阳亢风动。（三）饮食不节嗜食肥甘厚味嗜食辛香炙煿脾失健运，聚湿生痰，痰湿生热，热极生风──风火痰热内盛，饮酒过度窜犯络脉，上阻清窍（四）情志所伤平素忧郁恼怒，情志不畅──肝气不舒，气郁化火，肝阳暴亢，引动心火，气血上冲于脑，神窍闭阻，遂致卒倒无知。长期烦劳过度，精神紧张──虚火内燔，阴精暗耗，日久导致肝肾阴虚，阳亢风动素体阳盛，复遇怫郁──阳亢化风，以致突然发病（五）外感时邪气血不足，脉络空虚，尤其在气候突变之际，风邪乘虚入中──气血痹阻形盛气衰，痰湿素盛，外风引动痰湿──闭阻经络，而致不遂二、病机（一）病位在心脑，与肝肾密切相关。《素问·脉要精微论》说：“头者，精明之府。”李时珍在《本草纲目》中亦指出脑为“元神之府”。“精明”“元神”均指主宰精神意识思维活动功能而言，因此可认为神明为心脑所主。中风的病理基础为肝肾阴虚。因肝肾之阴下虚，则肝阳易于上亢，复加饮食起居不当，情志刺激或感受时邪，气血上冲于脑，神窍闭阻，故卒然昏仆，不省人事。（二）病理性质属于本虚标实证。肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标，两者可互为因果。发病之初，邪气鴟张，风阳痰火炽盛，气血上菀，故以标实为主；如病情剧变，在病邪的猛烈攻击下，正气急速溃败，可以正虚为主，甚则出现正气虚脱。而后期因正气未复而邪气独留，可后遗难症。（三）基本病机为阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑。轻者中经络，重者入脏腑。因阴虚阳亢，风火痰瘀相互为患，一遇诱因激发，阴阳严重失调，气血逆乱，则致卒中。由于病位浅深，病情轻重的不同，又有中经络和中脏腑之别：1、若肝风夹痰，横窜经络，血脉瘀阻，气血不能濡养机体，则见中经络之证，表现为：半身不遂，口眼歪斜，不伴神志障碍。2、若风阳痰火蒙蔽神窍，气血逆乱，上冲于脑则见中脏腑重证，络损血溢，瘀阻脑络，而致卒然昏倒，不省人事。中腑者，因肝阳暴亢或瘀热腑实，风痰上扰，见不遂，神志欠清，大便不通。中脏者，风阳痰火内闭神窍，脑络瘀阻，则见昏仆，不省人事，肢体拘急等闭证。（四）中脏腑因邪正虚实的不同，有闭脱之分，且可发生由闭转脱的演变。因于痰火瘀热者，为阳闭。闭证因于痰浊瘀阻者为阴闭。脱证──风阳痰火炽盛，进一步耗灼阴精，阴虚及阳，阴竭阳亡，阴阳离绝，则出现脱证，表现为口开目合，手撒肢冷，气息微弱等虚脱症候。（五）恢复期因气血失调，血脉不畅而后遗经络形证。中脏腑者病情危重，但经积极抢救治疗，往往可使病人脱离危险，神志渐趋清醒，但因肝肾阴虚，气血亏损未复，风、火、痰、瘀之邪留滞经络，气血运行不畅，而仍留有半身不遂，口歪或不语等后遗症，一般恢复较慢。【问诊要点】中风一证主要涉及急性脑血管疾病，如缺血性中风、出血性中风、短暂性脑缺血发作、局限性脑梗死、原发性脑出血和蛛网膜下腔出血等西医疾病。一、起病时间：包括本次发病的时间和整个病程的时间。二、诱发因素：劳累、便秘、饮食不当、情绪因素？三、主症特点：1、起病情况：静息状态？活动中？2、神志昏迷的程度，持续时间：昏迷？嗜睡？3、半身不遂的部位，程度。4、口眼歪斜、言语蹇涩或不语，口角流涎的特征。5、先兆症状：可见眩晕、头痛、耳鸣，或突然出现一过性言语不利或肢体麻木，视物昏花，甚则晕厥，一日内发作数次，或几日内多次复发。6、既往发作情况。四、伴随症状和鉴别诊断症状：是否有头痛、眩晕、呕吐、二便失禁或不通、烦躁、抽搐、痰多、呃逆等症。五、诊疗经过和症状演变：本次发病后是否就诊，何时何地，做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？症状变化情况如何（好转、进展、出现新症状）？六、刻下症状：1、主症及伴随症状情况。2、中医辨证症状：尚需结合舌脉综合辨证。中经络：突然口眼歪斜，语言不利，口角流涎，甚至半身不遂。风邪——平素肌肤不仁，手足麻木。兼见恶寒。肝风——平素头晕头痛，耳鸣目眩，少寐多梦。中脏腑：突然昏倒，不省人事。闭证——突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。阳闭——面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁。阴闭——面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛。脱证——突然昏仆，不省人事，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷，二便自遗，汗出肢冷，肢体软瘫。后遗证——中风经救治，神志清醒后，多遗留半身不遂，言语不利，口眼歪斜等。3、十问。七、过去史、过敏史、个人史、家族史等。【体格检查和辅助检查】中风与西医急性脑血管病相近，临床可作脑脊液、眼底及CT、磁共振（MRI）等检查。【类证鉴别】（一）与口僻鉴别：僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜。但口僻之口眼歪斜，常伴耳后疼痛，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪入脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。（二）与厥证鉴别：厥证也有突然昏仆、不省人事之表现。一般而言，厥证神昏时间短暂，发作时常伴有四（三）与痉证鉴别：痉证以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主症，发病时也可伴有神昏，需与中风闭证相鉴别。但痉证患者之神昏多出现在抽搐之后，而中风患者多在起病时即有神昏，而后可症状。（四）与痿证鉴别：痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现；中风后半身不遂日久不能恢复者，亦可见肌肉瘦削，筋脉弛缓，两者应予以区别。但痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪为多见；而中风的肢体瘫痪多起病急骤，且以偏瘫不遂为主。痿证起病时无神昏，中风则常有不同程度的神昏。（五）与痫证鉴别：痫证发作时起病急骤，突然昏仆倒地，与中风相似。但痫证为阵发性神志异常的疾病，卒发仆地时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢频抽而口吐白沫；中风则仆地无声，一般无四肢抽搐及口吐涎沫的表现；痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，或留有轻度头昏、乏力等证，但可再发；中风患者昏仆倒地，其神昏症状严重，持续时间长，难以【现代医学鉴别要点】出血性脑血管病缺血性脑血管疾病脑出血蛛网膜下腔出血脑血栓形成脑栓塞常见病因发病年龄起病形式诱因头痛呕吐昏迷偏瘫脑膜刺激征高血压糖尿病心脏病脑脊液压力脑脊液性质头颅CT扫描病死率高血压病45～60岁急（以min计）多在体力活动、情绪波动时发病常有多见多见有可有有可有可有冠心病增高血性病灶呈高密度区高先天性动脉瘤或脑血管畸形青、中年急（以min计）同左剧烈多见可有无明显无无无增高血性可正常再出血病死率高动脉粥样硬化65岁以上较慢（以h、d计）多在休息、睡眠血流缓慢时发病不常见无常无有无可有常有可有冠心病正常正常病灶呈低密度区较低各种类型的心脏病，以风湿性为多见35～45岁急骤（以s计）多在心律转换时发病无可有可有有无无无有可增高正常同左较低【治疗】一，中风的辨证论治：中风的辨证要点重在辨中经络与中脏腑；辨闭证与脱证；辨阳闭与阴闭；辨病期：急性期（2星期内，中脏腑1个月），恢复期（2周或1月-半年）、后遗症期（半年以上）；辨病势顺逆；结合临床辅助检查：脑脊液、眼底、CT、MRI。二，治疗要点：中风的治疗应分清阶段，兼顾标本；并正确使用通下之法。病中脏腑，急当救逆；病中经络，分症论治。三，分证论治：1，中经络：⑴络脉空虚，风邪入中：突然口眼歪斜，口角流涎，语言不利，或有肌肤不仁，手足麻木，甚则半身不遂，或见恶寒，发热，肢体拘急，关节酸痛，苔薄白，脉浮数。治法：祛风化痰，养血通络。方药：大秦艽汤合半夏白术天麻汤。（2）肝肾阴虚，风阳上扰：半身不遂，口眼歪斜，舌强语骞或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红耳赤，口干，心烦易怒，舌质红，苔少甚光，脉细数。治法：滋阴潜阳，熄风通络。方药：镇肝熄风汤加减。2，中脏腑：（1）痰热内闭清窍：起病骤急，神昏，鼻鼾痰鸣，半身不遂，项强身热，躁扰不宁，甚则手足频繁抽搐，舌质绛红，苔黄腻，脉弦滑数。治法：清肝熄风，辛凉开窍。方药：先灌服局方至宝丹或安宫牛黄丸，并用羚羊角汤。（2）痰湿蒙塞心神：素体阳虚，痰湿内蕴，发病神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌质黯淡，苔白腻，脉沉滑或沉缓。治法：豁痰熄风，辛温开窍。方药：急用苏合香丸，并用涤痰汤煎服。（3）元气败脱，神明散乱：突然神昏，肢体瘫软，手撒肢冷汗多，重则周身湿冷，二便失禁，舌痿，舌质紫黯，苔白腻，脉沉缓或沉微。治法：益气回阳，救阴固脱。方药：参附汤合参脉散。后遗症的相关证治及方药：半身不遂：气虚血滞，脉络瘀阻——补阳还五汤；肝阳上亢，脉络瘀阻——镇肝熄风汤或天麻钩藤饮。语言不利：风痰阻络——解语丹；肝阳上亢，痰邪阻络——镇肝熄风汤或天麻钩藤饮；肾虚精亏——地黄饮子；口眼喎斜：——牵正散【相关经典条文】一、《金匮要略》：“邪在于络，肌肤不仁，邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎……”。二、《杂病源流犀烛》：“人至五六十岁，气血就衰，乃有中风之病”。三、《景岳全书》：“经病者，病连肢体；脏病者，败在神气”。四、《医经溯洄集•中风辨》：“因于风者，真中风也。因于火、因于气、因于湿者，类中风，而非中风也……”“中风者，非外来风邪，乃本气自病也”。[中风病案]傅××，女，63岁。一年前，因与人争吵，情绪激动，突发头晕痛，口唇向右歪斜，左侧半身不遂。西医确诊为“脑梗塞”。经治疗，现遗留左侧上下肢疼痛，左手麻木肿胀，口唇歪斜，言语迟涩。胃纳尚可，二便调。舌苔白腻，脉沉细缓。1.明确诊断：1.1中医诊断：中风，中经络。1.2诊断理由：患者因情绪激动，突发左侧半身不遂，口僻，无神志变化。现遗留左侧肢体麻木疼痛，言语迟涩。拟诊为“中风，中经络。”2.中医辩证分析：2.1病因病机辩证：此案由怒气伤肝而发中风。现遗留左侧上下肢疼痛，左手麻木肿胀。《内经》曰：“营虚则不仁，卫虚则不用。”患者花甲之年，气血不足，脉络空虚，风邪乘虚入中经络，气血痹阻，肌肉筋脉失于濡养，而致“中风”。气虚不能运血，气不能行，血不能荣，气血瘀滞，脉络痹阻，症见“左侧肢体疼痛，左手麻木肿胀”，而“言语迟涩，口唇歪斜，舌苔白腻”为风邪夹痰所致。风痰阻于络道则口唇歪斜，风痰上阻，经络失和，故言语迟涩。四诊合参，患者证属“中风，中经络，气虚血瘀，风痰阻络证。”2.2虚实标本辩证：本案“中风”正由于正气虚弱，气血亏少，加之情志过极，内伤积损而致。病位在脑，与肝脾肾关系密切。病性本虚标实。以气血亏虚，肝肾不足为其本，以血瘀脉痹，风痰阻络为标。气血亏少，脉络空虚，风邪夹痰横窜经络而为中风，中经络。2.3辩病期、后遗症：本案患者发病至今已一年，现遗留肢体疼痛，麻木肿胀，言语迟涩。属中风后遗症期。气虚血少，血不荣筋而见肢体不利，风痰阻窍，则言语迟涩。3.立法治则：益气养血，去瘀通络，除痰利窍。4.尚需做哪些相关检查：为明确脑血管意外的性质及恢复情况，需复查头颅CT、MRI等。5.方药：补阳还五汤加减。方药如下：生黄芪30g当归9g赤芍9g地龙9g川芎3g红花6g桃仁9g桑寄生15g桑枝15g川断15g牛膝15g茯苓15g制半夏15g大枣9g甘草6g6.煎服方法：上药同煎，取药汁200ml，每日二次，饭后温服。随证加减：酌情加予全蝎、桑枝、川牛膝、川断等增强通经活络，补益肝肾之功。加予郁金、石菖蒲、远志祛痰利窍。加予陈皮、制半夏、茯苓、胆南星以理气燥湿而祛风痰，治疗手足麻木。加予薏苡仁、泽泻、防己等淡渗利湿，缓解患肢肿胀。7.饮食起居调摄：少盐低脂，饮食清淡。戒烟忌酒，保持大便通畅。避免精神刺激和过度劳累。重视中风