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医院自主制定价格公示表项目编码项目名称项目内涵除外内容计价单位价格计价说明T0080101修复前软组织成形术每牙300T0080102牙周组织瓣移植术每牙800T0080103种植取模费单颌120T0080104硅橡胶取模单颌80T0080105手术一次性耗材次125T0080106Only植骨术次2000T0080107Osstem临时基台颗800T0080108种植修复体维护费每牙次300T0080109种植体取出术颗1000T0080110种植体动度测量颗200T0080111进口缝线根70T0080112Astra临时基台颗1000T0080113Locator基台修复套4200T0080114磁性基台修复套4000T0080115哲康全瓷冠颗4000T0080116固定间隙保持器每牙600T0080117IROOT修补术每牙800T0080118LAVA全瓷冠颗6000T0080119IROOT根尖诱导术每牙800T0080120IROOT根充术根管200T0080121Osstem（TSIIISA）种植一期手术颗5500T0080122Osstem（MS）种植一期手术颗5500T0080123Astratech(OsseaSpeedTM)种植一期手术颗7000T0080124特殊基台种植修复术颗5000T0080125种植二期手术颗300T0080126个性化纯钛基台颗1000T0080127成品全瓷基台颗2000T0080128特殊基台I（金属美学修复基台）颗1000T0080129特殊基台II（瓷美学修复基台）颗2000T0080130特殊基台III（个性化氧化锆美学修复基台）颗3000T0080131种植前简单骨增量手术每牙1300T0080132种植前复杂骨增量手术每牙2300T0080133种植前牙周袋内清创术每牙400T0080134上颌窦内提升术颗600T0080135上颌窦外提升术颗1000T0080136骨劈开术颗600T0080137骨挤压术颗600T0080138GBR术颗600T0080139医用生物骨粉（BioOSS）0.25g盒790T0080140医用生物膜（BioGide）1.3cm*2.5cm张1520T0080141医用生物骨粉（BioOSS）0.5g盒1000T0080142医用生物膜（BioGide）2.5cm*2.5cm张1840T0080143Osstem（TSIIISA）种植修复术（直基台）颗3000T0080144Osstem（TSIIISA）种植修复术（角度基台）颗3500T0080145Osstem（MS）种植修复术颗3000T0080146Astratech(OsseaSpeedTM)种植修复术（直基台）颗4500T0080147Astratech(OsseaSpeedTM)种植修复术（角度基台）颗5000T0080148复杂种植术每牙1200T0080149种植临时修复颗1500T0080150计算机设计、制作种植手术导板次2500T0080151植入性材料可吸收骨材料盒1000T0080152种植体软组织成形术每牙300T0080153种植体周围翻瓣刮治术每牙100T0080154植入性材料钛螺钉（SYNTIIES）例300T0080155All-on-4临时义齿（临时基台4枚，临时修复体1副）单颌4500T0080156All-on-4种植纯钛支架（永久修复纯钛支架1副）单颌25000T0080157超声骨刀开窗每牙500T0080158种植钴铬合金烤瓷冠颗1000T0080159种植生物激光烤瓷冠颗1500T0080160种植银钯合金烤瓷冠颗1700T0080161种植国产全瓷冠颗3500T0080162种植威兰德全瓷冠颗4000T0080163种植质美全瓷冠颗4500T0080164种植LAVA全瓷冠颗5000T0070267MTA根尖诱导术每牙1500T0070268MTA修补术每牙1500T0070269镍钛机用锉（单次预备术）根管100T0070270热凝牙胶充填术根管80T0070271疑难根管预备术（钙化、闭锁根管）根管300T0070272喷砂洁渍术每牙15T0070273牙齿漂白术每牙600T0070274加强型玻璃离子充填术每牙150T0070275牙本质脱敏治疗术每牙20T0070276树脂核修复术每牙300T0070277进口窝沟封闭每牙100T0070278一次性高速涡轮手机每次100T0070279复杂根管预备术（弯曲根管预备）根管200T0070280牙周微创刮治术（磨牙）每牙200T0070281牙周微创刮治术（前牙）每牙100T0070282牙周微创刮治术（前磨牙）每牙150T0070283牙冠延长术每牙200T0070284牙周组织再生术每牙300T0070285牙周纤维带固定术每牙400T0070286氟防龋治疗术全口200T0070287乳前牙透明冠每牙800T0070288乳磨牙金属冠每牙800T0070289牙周结缔组织移植术每牙600T0070290高浓度冷光美白术每次1800T0070291低浓度冷光美白术每次900T0070292吸附全口义齿取模单颌1000T0070293舒适全身麻醉次12000T0070294舒适水合氯醛肛麻次2000T0070295舒适治疗个别牙每次3000T0070296舒适治疗多个牙（2个象限）每次8000T0070297吸附全口义齿单颌3500T0070298舒适静脉麻醉次8000T0070299舒适笑气吸入麻醉次4000T0070300舒适治疗多个牙（少于1个象限）每次6000T0070301舒适治疗多个牙（3-4个象限）每次10000T0070141正畸设计费每人次300T0070142儿童一期矫治诊疗费副6000T0070143儿童三期矫治诊疗费副2000T0070144儿童矫治诊疗费半副8500T0070145儿童二期矫治诊疗费半副2500T0070146成人矫治诊疗费副11000T0070147成人二期矫治诊疗费副3500T0070148成人矫治诊疗费半副8000T0070149成人二期矫治诊疗费半副2000T0070150隐形矫治（隐适美）设计每人次3000T0070151隐形矫治（隐适美）二期副4000T0070152天使隐形矫治副25000T0070153天使隐形矫治二期副5000T0070154天使隐形矫治半副18000T0070155天使隐形矫治二期半副2000T0070156普通金属托槽副1200T0070157自锁托槽（进口）副4000T0070158托槽重配颗50T0070159儿童二期矫治诊疗费副4000T0070160儿童矫治诊疗费副12000T0070161儿童一期矫治诊疗费半副4500T0070162儿童三期矫治诊疗费半副1500T0070163成人一期矫治诊疗费副6000T0070164成人三期矫治诊疗费副1500T0070165成人一期矫治诊疗费半副4500T0070166成人三期矫治诊疗费半副1500T0070167隐形矫治（隐适美）一期副28000T0070168隐形矫治（隐适美）三期副2000T0070169天使隐形矫治一期副18000T0070170天使隐形矫治三期副2000T0070171天使隐形矫治一期半副14000T0070172天使隐形矫治三期半副2000T0070173自锁托槽（国产）副3000T0070174托槽粘结费颗50T0070175自锁托槽重配颗200T0070176陶瓷托槽副5000T0070177口外弓人次600T0070178种植支抗个500T0070179功能矫治器副3000T0070180MRC矫治器（第一副）副3000T0070181Frank矫治器副3000T0070182矫治用橡皮筋包15T00701832乘4矫治诊疗费副3000T0070184保持器半副300T0070185MRC矫治器（第二副）副1500