第七章-多器官功能障碍综合征

第七章多器官功能障碍综合征第一节疾病概要第二节MODS病人的护理第一节疾病概要定义：在严重感染、创伤、休克和大手术后两个或两个以上系统器官或脏器功能同时或序贯发生功能障碍的临床综合征。受损器官：包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血及代谢功能等MODS的病因休克：长时间组织灌注不足、毒性因子或体液因子直接损伤感染合并全身炎症反应：脓血症严重创伤心跳、呼吸骤停后：延迟心肺脑复苏医源性因素：大量输血和输液、某些药物或诊治措施使用不当合并脏器坏死或感染的急腹症有慢性基础疾病，再遭受急性损害患者如果原有某些疾病，在其基础上机体受到上述创伤，损害后更易发生MODS。慢性器官病变：如冠心病、肝硬化、慢性肾病等；免疫功能低下：糖尿病、用免疫抑制剂（皮质激素、抗癌药物等）、营养不良等。感染与MODS的关系75%与感染有关，创伤一周后出现MODS亦可为继发性感染，后者50%细菌培养（+）感染源：腹腔脓血症；肠道细菌移位；创伤部继发感染和胃内容入肺致肺感染国内统计：消化道穿孔；重症胰腺炎；重症胆管炎；绞窄性肠梗阻。创伤与MODS的关系失血、低容量休克、低灌注致后期并发感染无感染亦可发生MODS，特别是钝性创伤肠菌移位为始动因素MODS的诱发因素与原发伤、手术、原发病、年龄、营养有关。复苏不充分或延迟复苏营养不良持续存在感染病灶肠道缺血性损伤持续存在炎症病灶外科手术意外事故基础脏器功能失常糖尿病年龄≥35岁应用糖皮质激素嗜酒恶性肿瘤大量反复输血使用抑制胃酸药物创伤严重评分(ISS)≥25高乳酸血症原因发生率严重创伤和多发伤后约10%急诊大手术后8%～22%大面积深度烧伤后约30%腹腔脓肿伴脓血症30%～50%衰竭器官数量死亡率115%~30%245%~55%2(其中有肺或肾)80%3(重要器官)7天几乎100%死亡率与衰竭器官数目的关系553例衰竭器官的数目与死亡率的关系衰竭器官数目急症外科脾创伤绿脓杆菌脓毒症腹内脓肿2个60%41%67%63%3个85%59%80%79%4个100%100%100%100%MODS的发生机制早期创伤、休克、感染等致伤因素视为第一次打击，炎性细胞被激活处于“激发状态”。如果感染等构成第二次打击，激发炎性细胞超量释放细胞和体液介质使炎症反应放大。甚至还可以导致“二级”、“三级”甚至更多级别的新的介质产生，形成“瀑布样反应”(级联反应)，出现组织细胞损伤和器官功能障碍。第一次打击组织损伤全身性炎症反应第二次打击晚期MODS早期MODS恢复逐级放大保护MODS的二次打击学说死亡第一次打击（创伤）：激活免疫系统，炎症失控；第二次打击（感染）可能具有致死性，迅速造成远处多器官功能障碍。MODS的分类速发型（原发性）：是指原发急症发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍。此型发生往往由于原发急症严重。发病24小时内因器官衰竭死亡者，一般归于复苏失败，不列入MODS。迟发型（继发性）：是先发生一个重要系统或器官的功能障碍，常为心血管、肾、肺的功能障碍，经过一段近似稳定的维持时间，继而发生更多的器官系统功能障碍。此型的形成往往由于继发感染持续存在、毒素或抗原的影响。慢性疾病导致多器官功能低下而衰退（累积性、不可逆），也不列入MODS。MODS的特点①原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS；②致病因素与发生MODS必须间隔一定时间(＞24h)，常呈序贯性器官受累；③机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。MODS病死率可高达60%，四个以上器官受损几乎100%死亡。MODS的发病特点1.原发致病因素是急性的。2.器官功能障碍的进行性和可逆性，一经治愈不留器官永久损害。3.是一种综合征。4.诊断的时间是发病或伤后24小时以上。5.24小时以内发生多个器官衰竭或死亡者，为复苏失败。6.慢性病终末期，虽也涉及多器官损伤，但不属于本综合征。16常见MODS器官病症心脏急性心力衰竭外周循环休克肺脏ARDS肾脏ARF胃肠道应激性溃疡/肠麻痹肝脏急性肝衰脑CNS衰竭凝血功能DIC各系统器官的功能变化各系统、器官的功能障碍，有的临床表现比较明显，如心血管、肺、脑、肾；有的要待病变进展到相当程度才有明显的临床表现，如肝、胃肠、血液凝固系统等。发生时间创伤、感染后24~72小时发生率83%~100%主要表现急性呼吸窘迫综合征：进行性呼吸困难、低氧血症(PaO250mmHg)等。MODS中，肺最先受累且衰竭发生率最高肺易受累的原因：①是循环血液的重要滤器②是呼吸与代谢的重要器官肾的功能变化肾功能衰竭发生率40%~55%，仅次于肺和肝主要表现少尿、无尿、氮质血症、水、电解质和酸碱平衡紊乱等，严重时需透析。肾功能障碍决定MODS的转归：①有肾功能衰竭者多死亡②无肾功能衰竭者即使有3个器官衰竭也有希望存活肝的功能变化肝功能障碍发生率仅次于肺发生时间在肺肾之后或最先主要表现黄疸或肝功能不全、有或无肝性脑病。胃肠道的功能变化主要表现粘膜糜烂、溃疡与出血，消化吸收功能减退和肠屏障功能减退。确诊内镜检查确有溃疡与出血心脏的功能变化心功能障碍发生率10%~23%早期表现高排低阻：心指数，外周阻力组织摄取利用氧障碍晚期表现急性心力衰竭：心肌收缩力、心输出量、心指数突发低血压免疫系统的变化免疫功能全面抑制表现吞噬杀菌能力、单核吞噬细胞功能抑制、外周血淋巴细胞、B淋巴细胞产生抗体能力。凝血系统的变化凝血系统功能衰竭表现血小板计数进行性，凝血时间、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间，纤维蛋白原，纤维蛋白（原）降解产物（+），有出血倾向或出血。01020304050607080肺胃肠道凝血系统(%)系统器官衰竭的发生率和次序肝肾肺衰竭肺血管阻力右心负荷右心衰竭心输出量、PaO2全身组织器官缺氧与酸中毒肝脏受损各系统、器官的相互作用肝脏受损吞噬、解毒功能循环：ARDS、ARF肝静脉全身：MODS肠道细菌、毒素MODS的病程①局限性炎症反应②有限的早期全身炎症反应③重度全身炎症反应或炎症反应失控④过度免疫抑制⑤免疫失衡MODS的诊断依据病因及诱发因素全身炎症反应综合征(SIRS)多器官功能障碍SIRS标准(符合其中二项或二项以上)体温＞38℃或＜36℃心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PaCO2＜4.3kPa(32mmHg)血象:白细胞＞12×109/L或＜4×109/L，或不成熟白细胞＞10％MODS的诊断注意事项掌握MODS高危因素，如创伤、感染和中毒。了解患者发病前的机体状态，有重要脏器慢性疾病或功能障碍者，易发生MODS。肺、肾或中枢神经的症状常先出现。早期作出定性诊断，可进行试验性治疗。发现某一器官有衰竭，应有目的地检查其他器官的功能状态以达到预先控制和中断MODS连锁反应。MODS的预后影响因素功能障碍的脏器数目脑、凝血及肾功能恢复小原发病或原发病因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复可能性越大最先出现肺功能障碍，轻为急性肺损伤，重为ARDS。肾功能障碍多死亡，达79%。受累器官数与死亡率：2个器官59％；3个器官75％，4个或4个以上100%死亡。年龄:＞65岁以上死亡率可再增加20％。MODS的治疗原则祛除病因，控制感染，止住触发因子，有效抗休克，改善微循环，重视营养支持，维持机体内环境平衡，增强免疫力，防止并发症，实行严密监测，注意综合防治。综合治疗纠正缺氧：液体复苏、呼吸支持防治感染：引流、抗生素阻断病理反应：血液净化稳定内环境：电、酸、碱紊乱免疫调理：细胞和体液器官功能支持呼吸机人工肾人工肝肠道粘膜保护护心药物早期复苏，防止缺血纠正显性失代偿性休克:“需要多少补多少”→“有什么补什么”警惕隐性代偿性休克低容量性休克不应使用血管活性药抗氧化剂和氧自由基清除剂：早期足量使用维C、E、谷胱甘肽控制感染尽量减少侵入性诊疗操作加强病房管理改善病人的免疫功能：加强营养、代谢支持、防止滥用激素和免疫抑制剂。选择性消化道去污染术(SDD)：口服或灌服不经肠道吸收、抑制需氧菌尤其是G－和真菌的抗生素（多粘菌素、妥布霉素、两性霉素B）。不包括抗厌氧菌制剂。外科处理合理应用抗生素循环支持维持有效血容量支持心脏有效的射血功能：左心衰时纠正缺氧加强心肌收缩力降低心脏前后负荷(扩血管、利尿剂)辅助循环：心脏起搏器呼吸支持保持气道通畅：祛痰剂、超声雾化、气管插管、气管造口、加强气道湿化和肺胞灌洗氧气治疗：注意氧中毒机械通气：呼吸机辅助呼吸其他：纠正酸碱失衡、补充血容量、加强营养肾功能支持少尿期：严格限制入水量、防止高血钾、控制高氮质血症和酸中毒。多尿期：加强营养，补液量为尿量的2/3，注意补钾。恢复期：加强营养。血液透析及血浆置换。肝功能支持补充足够的热量和辅以能量合剂，维持正常血容量，纠正低蛋白血症。控制全身感染：抗生素选择避免肝毒性。肝脏支持系统：人工肝透析。代谢支持增加能量供给：为普通病人的1.5倍。提高氮与非氮能量的摄入比:1:150→1:200，蛋白:脂肪:糖=3:3:4。尽可能通过胃肠道摄入营养：最佳途径是经口进食。防治应激性溃疡控制脓毒血症，矫正酸碱平衡，补充营养，胃肠减压。不一定需要抗酸治疗。生长抑素：善得定、施他宁治疗胃肠道出血。中医药支持大承气汤：【组成】大黄（12克）厚朴（15克）枳实（12克）芒硝（9克）【方歌】大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强，痞满燥实四症见，峻下热结宜此方【作用】降低肠道毛细血管通透性，减少炎症渗出；保护肠粘膜屏障，阻止肠道细菌及毒素移位；促进肠道运动，加速肠道细菌及毒素排出体外；改善肠道血运，增加肠血流量，改善低灌注状态；有明显抗大肠杆菌等革兰阴性杆菌作用；促进胆汁分泌和胆囊收缩，松驰奥狄氏括约肌；中和内毒素，消除自由基。复方中药重视全身调整，在MODS的治疗中是可取的。护理重点了解MODS发生病因。了解各系统脏器衰竭的典型表现和非典型变化。加强病情观察:体温、脉搏、呼吸、血压、意识、心电监测、尿、皮肤、药物反应。保证营养与热量摄入。防治感染。MODS的预防原则降低致病因素的严重性早期减轻炎性反应的程度正确复苏、消减感染灶避免手术及药物处理失当纠正原有的器官功能障碍和营养不良早期有效的止血，清创及骨折固定严重急腹症如坏死性胰腺炎，绞窄性肠梗阻腹膜炎等的正确处理腹腔内隐性感染病灶的清除正确的施行手术治疗，避免手术操作上的失误维持正常的胃肠道功能，早期口服饮食提供足够的氧供和营养物质慎用H2阻滞剂合理使用抗菌素选择性肠道制菌（SDD）MODS的预防措施处理各种急症时均应有整体观念，尽可能达到全面的诊断和治疗，积极治疗原发病。重视病人的循环和呼吸，尽可能及早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧。预防感染是预防MODS极为重要的措施：清除坏死组织和感染病灶，控制脓毒症，合理使用抗生素，避免SIRS和二重感染发生。尽可能改善全身情况，如体液、电解质和酸碱度的平衡、营养状态、心理活动等，因为其与器官系统功能相关，给予免疫调理治疗。及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全，阻断病理的连锁反应以免形成MODS。保护肠粘膜的屏障作用。及早治疗首发器官功能障碍。SARS病程病毒血症期过度免疫应答期免疫麻痹期转归期2003年，5323例SARS患者，325例死亡，大多死于并发症MODS。典型病例黄某，男，43岁，卡车炸药爆炸受伤，昏迷、气急、血压下降等。诊断：颅骨骨折、脑挫伤、肺挫伤、血气胸、空肠破裂、腹膜炎、左胫腓骨粉碎性骨折截肢治疗后继发气性坏疽，行股骨中段截肢，经抢救后出现MODS【脑、肺、循环、肝(原有肝硬化)、肾、胃肠等衰竭】和内环境紊乱。伤后第8天因血压测不清、心率170/min、Pa0241mmHg、深昏迷，行大剂量激素甲强龙首次100