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早期肠内营养在重症急性胰腺炎中的应用吴丹2015.9.30一：概述重症急性胰腺炎（SAP）是指胰腺及周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。分为水肿型和出血坏死型。是临床上一种常见的急腹症，其病因复杂，病情凶险、复杂，发展迅速，并发症多，可发生休克和多器官功能衰竭，直至死亡。问题提出（1）1974年Felle开始应用肠外营养200例病人，死亡率由22%降至14%，此后得到普及。近年发现肠外营养问题：导管感染率（17%),肠粘膜萎缩，肠屏障功能受损，肠细菌易位，肠源性感染率增高，各种代谢紊乱。问题提出（2）重症胰腺炎的死因80%是由胰腺及胰周组织的继发感染，继发感染90%以上是肠源性。肠外营养存在问题（1）SaX随机前瞻分析肠外营养组与只用传统方法组，住院期间，并发症的发生率等并没有减少，而感染↑肠外营养存在问题(2)重症胰腺炎死因80%是胰腺及胰周组织的继发感染→病人的应激状态↑并发症↑病情恶化。继发感染90%以上是大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌，属于肠源性感染造成。结论：急性重症胰腺炎病人营养支持仅依靠肠外营养是不够的，而且有害。为保护肠粘膜屏障，尽早开展肠内营养，必要性已获得了普遍的公认。早期肠道内营养可能性胰液分泌的生理促胰液素胃酸及脂肪分解产物脂肪酸刺激，位于十二指肠肠粘膜的S细胞释放。在刺激胰腺外分泌中，肠相占70至80%，主要涉及两种消化道激素：缩胆囊素蛋白质及脂肪的分解产物氨基酸和脂肪酸：刺激位于近段小肠90cm肠粘膜的I细胞释放。对胰腺外分泌功能的最新认识：（1）食物分解物刺激肠粘膜释放胰酶素的量，距幽门越远越少，距幽门90cm以上时，不构成对胰腺的刺激作用。（2)空肠内注入中性要素营养液对胰腺的分泌无明显影响，同样的营养液，在胃内输注时，会明显促进胰腺的分泌，是由于胃酸和胃泌素分泌增多，进而导致胰泌素和促胰酶素分泌增多。对胰腺外分泌功能的最新认识：(3)距幽门越远肠粘膜I细胞越少。因此，经空肠给予低脂肪、要素配方的肠内营养液可避免头、胃、十二指肠三相的胰腺内分泌刺激，保持胰腺静止修复状态，更符合胰腺炎治疗的生理需求。（4)为急性重症胰腺炎病人开展早期肠内营养支持提供了理论基础。二：肠内营养时机的选择：由于胰腺炎早期是肠道衰竭阶段，出现严重的应激和炎症反应导致机体血流动力学紊乱，肠道血供减少，肠黏膜免疫屏障功能下降。此时给予肠内营养支持，可加重肠道及炎症反应，刺激胰腺分泌，而加重病情，因此重症急性胰腺炎的肠内营养时机选择十分重要。有文献报道，ＳＡＰ患者胃肠功能恢复后（患病７天左右）开始实施肠内营养，患者的耐受较好，无腹胀、腹泻、呕吐等不良反应发生，也无胰腺炎复发现象。也有学者对ＳＡＰ患者于入院后２～３天给予肠内营养治疗，患者均无胰腺炎复发。目前，肠内营养时机争论较多，仍无统一时间。对ＳＡＰ的支持治疗，依据患者具体情况，采用阶段性营养支持治疗，以保证肠黏膜完整，提高免疫力，减少并发症。三：肠内营养实施途径及方式常用的肠内营养途径主要有经鼻胃管、空肠造口，经鼻十二指肠管、空肠胃管等。而临床上使用较多的途径为经鼻胃管或鼻肠管。肠内营养的方式包括一次性投给、间歇性重力输注、经泵连续性输注，但以经泵连续性输注的胃肠吸收效果明显。三：肠内营养的重要意义：由于急性重症胰腺炎患者的基础代谢率高，而且胃肠功能紊乱，常导致营养障碍，增加疾病并发症，影响机体康复，因此，营养支持也是治疗的重要措施。过去的营养支持方式采用肠外营养，但长期的肠外营养易引起肠粘膜萎缩，肠道细菌移位和肠源性感染发生，同时导管相关感染率高达17%。而肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及各种营养素的营养支持，可较好的维持和改善患者的营养状况，维持肠道的完整性，保护肠道粘膜，维持肠道功能，减轻全身炎症反应综合症、脓毒症、器官功能衰竭。为何要早期实施肠内营养：治疗重症胰腺炎很大程度上是营养支持，营养支持的目标是减轻疾病的负担。过去一直采用肠外营养以使胰腺“休息”，但是长期的肠外营养易引起肠黏萎缩、肠屏障功能受损及肠内细菌移位，使肠源性感染的发生率增加，同时导管相关感染率易达１７％。研究人员开始关注对重症胰腺炎应尽早实施肠内营养。肠内营养可改善病人营养，有助于保护维持肠黏膜的屏障功能，有效减少肠道细菌打破过去传统做法：急性胰腺炎是自身消化性疾病，减少胰腺分泌，避免对胰腺的刺激，是营养支持所必须考虑的。有研究表明，食物分解刺激肠黏膜释放胰酶素的量，距幽门越远越少，距幽门90cm以上时，已不构成对胰腺的刺激作用。经空肠给予低脂肪营养素配方的肠内营养液可避免头、胃、十二指肠三相的胰腺分泌刺激，使胰腺保持相对静止，以利修复，符合急性胰腺炎的治疗要求。过去一般认为，早期肠内营养将引起胰腺炎症状的复发，故临床上常予肠外营养2～3周后才转为肠内营养，其目的是为了使胰腺得到较长的静息与修复时间。但如将鼻肠管置于Treitz韧带后20cm，可避免对胰腺的刺激，使胰腺处于静止修复状态，促进肠道功能的恢复，防止细菌易位，更符合胰腺炎治疗的生理要求。饮食是SAP患者的禁忌，其可影响SAP的疗效。因食物中所含有的酸性食糜进入十二指肠后可促进胰腺分泌，使肠管压力骤然增高，使得胰腺病变加重。故而SAP治疗常强调非手术为主，如禁食、胃肠减压、镇痛、胰液分泌和抑制胃液，镇痛解痉，纠正酸碱及水电解质平衡失调，使内环境维持稳定，预防感染，以及内镜治疗等。但是禁食时间长，肠黏膜很少受到食物刺激造成营养不足，肠黏膜萎缩而损害肠屏障功能，同时肠细菌易位，增加了肠源性感染的发生率。因此有学者提出:营养支持是治疗SAP的重要手段之一，肠内营养对SAP患者不仅仅是营养支持，且具有独特有效完整保持肠黏膜的屏障功能，胃肠道黏膜通过肠内喂养能得到机械刺激和营养物质，使黏膜的完整性得到保持。肠内营养的最佳部位：大量临床和动物试验都显示，早期肠内营养可有效预防胃肠黏膜的萎缩，保持其屏障功能，降低通透性，使毒素和细菌移位情况减少，然而，此作用与喂养时间相关，与喂养量无关;同时，可缓和SAP急性期炎性反应，增强机体免疫力，改善疾病转归。另外研究表明:从Treitz韧带远端的小肠予以肠内营养，基本不刺激胰腺外分泌的功能。由于胰腺分泌受提供营养物质模式影响较大，实施十二指肠或胃内喂养能显著刺激胰腺分泌，而将鼻空肠营养管行空肠喂养对刺激胰腺分泌的作用相对弱。故在Treitz韧带以下行空肠喂养实施肠内营养，且连续滴注，有效避免了由高渗性肠内营养液引发的渗透和容量作用引起腹泻、倾倒综合征和急性肠扩张等并发症。一、SAP患者的常规治疗：补液维持水电解质及酸碱平衡胰腺休息胃内禁食水及持续胃肠减压抑肽酶或/和生长抑制素抑制胰液分泌预防性使用抗生素脏器功能保护等综合治疗措施。SAP早期EN，与传统的“胰腺休息”疗法并不相悖。胰腺的分泌受复杂的神经内分泌激素调节，有基础、头、胃、肠等4个时相，在Treitz韧带以下30cm处给予营养物质，既避免刺激头、胃、十二指肠3个时相的胰腺分泌，使胰腺保持静止修复状态，又为肠黏膜细胞及机体提供了营养物质，为疾病恢复提供保障。有研究者认为，SAP早期经空肠营养对胰腺外分泌无明显刺激作用，是安全可行的。另外，与给予的肠内营养液有密切关系，如果给予整蛋白型肠内营养液，不仅难被消化吸收，反而会加重肠道负担。给予由纽迪希亚公司生产的百普力，这是一种以麦芽糖糊精、葡萄糖糖浆为主要碳源，以植物油、中链甘油三脂为脂肪源，以乳白蛋白水解产物为主要氮源，并配有适量维生素、矿物质、微量元素的短肽型营养液，具有营养完善、均衡、患者耐受性好、吸收较完全等多个特点，适合SAP患者EN治疗的需要。营养治疗是SAP综合治疗的一个重要部分，包括肠外营养（PN）和肠内营养（EN）。EN能保护肠黏膜屏障功能，减少细菌易位，降低胰腺坏死组织继发感染的机会，适时实施EN对SPA治疗和康复有重要作用。通常SAP2周~3周是肠内营养的较好时机，但近年来，根据国内外的研究，早期使用EN同样可以取得较好的效果。肠内营养护理要点：1.定时冲管每次喂养前要证实鼻肠管在位并通畅，输注前后尤其是在输注蛋白或含膳食纤维的肠内营养液时，每2h~4h用温开水20~30mL冲洗导管1次，药片要研碎溶解后直接注入，以免与营养液不相容而凝结成块黏附管壁或堵塞官腔。2.营养液的保存输注营养液应现配现用，密闭室温保存，若打开需放置在4℃的冰箱内，最多放置24h，室温下悬挂不超过8h，以免营养液变质或被污染。3.浓度、速度的掌握浓度由低到高，标准能量密度为4.18kJ/mL，应从2.09kJ/mL逐渐增至4.18kJ/mL.速度由慢到快，从20mL/h开始，最高可达125mL/h.肠内及肠外营养争议：肠外、肠内营养治疗是争论焦点,长期以来肠外营养曾一度是标准治疗方法,而肠内营养被认为是禁忌。近年来,国内外研究发现长期肠外营养可以造成小肠黏膜通透性增加、肠黏膜萎缩、肠黏膜屏障功能受损、肠道细菌移位、肠源性感染率增高、免疫功能低下、肝功能的损害、各种代谢紊乱和导管感染等并发症。可见单纯用肠外营养,在相当程度上可能直接加重急性胰腺炎的病情。因此,重症急性胰腺炎肠内营养成为治疗的热点。Erstad总结有关肠外营养和肠内营养治疗胰腺炎的文献,认为肠内营养或肠外营养对胰腺炎治疗过程皆无显著影响,但是肠内营养的并发症、住院时间和医疗费用比肠外营养减少,肠内营养是重症急性胰腺炎患者营养支持最佳治疗方法,除非肠内营养不可行时,才考虑选用肠外营养。肠内营养的开始时机：临床上一般肠外营养达2～3周时,才转为肠内营养,使胰腺有较长的静息与修复时间。国内多数学者建议阶段性营养治疗:首先用肠外营养,在发病或手术后2～5d开始,持续约2～3周,待患者无明显腹胀、腹部压痛和反跳痛,蠕动恢复且肛门排气,无肠瘘发生且CT扫描明确胰腺坏死灶局限、炎症减轻的情况下,由肠外营养向肠内营养过渡,约1周后若无不适即可过渡到完全肠内营养。ＳＡＰ应用肠内营养支持疗法，可显著提升患者的血清清蛋白、前清蛋白水平，改善患者的机体营养状态。促进临床重症急性胰腺炎的病情缓解，值得临床推广。鼻饲液的温度以３７℃～４０℃为宜，和体温相当，能减轻对肠道的刺激，有利于肠内营养的吸收。对于合适的浓度及速度，有学者认为每次鼻饲，应控制灌注速度在１０ｍＬ／ｍｉｎ～１５ｍＬ／ｍｉｎ，待病人适应后逐渐增加鼻饲量至４００ｍＬ～４５０ｍＬ，每５ｈ１次，每天４次，这种鼻饲模式有利于病人胃休息，不影响病人的营养状况。ＥＮ途径包括胃管、鼻胃管、双腔鼻空肠管、鼻十二指肠管、鼻空肠管及各种造瘘管，胃管虽然是目前危重病人最常用的ＥＮ途径，但实施ＥＮ效果较差，最有效的途径是空肠造瘘管和螺旋胃肠管。。ＥＮ方法：1.重力滴注；2.分次间断适量推注法；3.持续营养泵泵入；主要是通过营养泵或输液泵持续滴入营养液；有学者认为，连续性经泵滴注使营养液缓慢匀速地进入消化道，可促进各种营养成分缓慢均匀的吸收，连续性经泵滴注法形成了一个封闭系统，减少了污染的环节，避免了传统分次间断适量推注法使用注射器反复抽吸的麻烦，减轻了护理工作量。由于泵入时的容量、速度准确可调，减少了恶心、呕吐、腹泻等不良反应的发生。4。间断营养泵泵入：对重症急性胰腺炎的病人，有学者认为，每输注２～３ｈ后，休息２～３ｈ，交替进行，间断输注更接近正常的饮食习惯和生理特点，给肠道一个休养、调节、缓冲的空间，有助于肠道功能的恢复，效果明显。ＥＮ液的选择：1.聚合物性喂养品。氮源为完全蛋白质，糖类为部分水解淀粉，脂肪为长链三酸甘油酯，纤维含量不一，例如能全力。能全力是一种含有膳食纤维的即用型肠内营养制剂，能减少腹泻、便秘的发生，能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。2.预消化制品氮源为短肽或游离氨基酸，能量来源大部分为糖类及不同比例的长链或中链三酸甘油酯，如要素膳。无需经过消化可直接被肠上皮细胞吸收。有学者认为，安素、百谱素等均不含膳食纤维，使用时易发生腹泻、便秘。总结危重病人在应激反应时呈高代谢状态，加强营养支持尤为重要