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2003年版2007年版2010年版2013年版我国指南的发展历程2007年版•对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施•重视管理，血糖控制目标更为严格•强调早期达标的重要性2010年版•依据循证医学进展和中国人群资料•修改血糖控制目标•强调综合治疗和心血管病变的防治•制定新的诊治流程图•反映治疗新进展2003年初次编写•以“九五纲要”为依据•坚持预防为主的方针•重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护2013年版更注重系统的收集在中国人群中产生的临床证据并使指南的体例更符合临床指南的要求，即主要以基于临床证据的建议作为指南的主体并辅以对证据的概括性总结中国糖尿病防治面临的挑战中国糖尿病流行病学形势更严峻*城市患病率调查年份(诊断标准)1980(兰州标准)1986(WHO1985)1994(WHO1985)2002(WHO1999)2007-2008(WHO1999)2010(ADA2010)调查人数30万10万21万10万4.6万9.8658万年龄(岁)全人群25-6425-64≥18≥20≥18筛查方法尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群FPG筛选高危人群OGTT一步法HbA1c,FPG,2hPPG患病率(%)0.671.042.284.59.711.60.582.121.615.550.10102030405060糖尿病糖尿病前期/IGT2010年版中国2型糖尿病防治指南XuY,etal.JAMA.2013Sep4;310(9):948-59.*未诊断的糖尿病比例高•2007-2008年流调中新诊断的糖尿病患者占总数的60%•高危人群的早期筛查和诊断非常重要控制达标率低血糖控制达标率不足45%血糖、血压、血脂三项指标均控制达标的比例不足7%JiLN,etal.AmJMed.2013Oct;126(10):925.e11-22.•多数糖尿病患者控制不佳，这意味在10年后，糖尿病并发症才是中国卫生系统的巨大挑战，预防并发症应成为当前的重要任务•心血管并发症是我国糖尿病患者的首要慢性并发症中国T2DM患者各种并发症随病程延长发生率增高——心血管并发症尤为显著LiuZ,etal.HealthQualLifeOutcomes.2010Jun26;8:620102030405060708022-55-1010-15≥15脑血管疾病肾病眼病神经病变心血管疾病全部并发症年患病率(%)•中国4个主要城市的门诊2型糖尿病患者(n=1524)的横断面研究，平均年龄63.3岁，观察并发症随病程的变化情况糖尿病的诊断糖尿病的诊断•仍采用WHO1999标准•暂不采用HbA1c诊断糖尿病–HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足–HbA1C测定的标准化程度不够诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降）加随机血糖≥11.1或2）空腹血糖（FPG）≥7.0或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1糖尿病的一级预防预防2型糖尿病的发生中国糖尿病风险评分表总分≥25分者应进行OGTT检查既往大量循证证据证实，生活方式或药物干预可有效降低IGT人群的糖尿病发生风险生活方式干预药物干预200220032005200620082012芬兰糖尿病预防研究(DPS)6美国糖尿病预防计划研究(DPP)3Toranomon研究7印度糖尿病预防计划(IDPP)519972001阿卡波糖-STOP-NIDDM研究大庆研究1大庆研究20年随访8罗格列酮-DREAM研究9曲格列酮-TRIPOD研究5二甲双胍-美国糖尿病预防计划研究(DPP)3甘精胰岛素-ORIGIN研究11吡格列酮-ACTNOW研究1020111.PanXR,etal.DiabetesCare.1997Apr;20(4)：537-44.2.杨文英等.中国内分泌代谢杂志.2001；17(3)：131-4.3.KnowlerWC,etal.NEnglJMed.2002Feb7;346(6):393-403.4.ChiassonJL,etal.Lancet.2002Jun15;359(9323):2072-7.5.BuchananTA,etal.Diabetes.2002Sep;51(9):2796-2803.6.LindströmJ,etal.DiabetesCare.2003Dec;26(12):3230-6.7.KosakaK,etal.DiabetesResClinPract.2005Feb;67(2):152-62.8.LiG,etal.Lancet.2008May24;371(9626)：1783-9.9.DREAMTrialInvestigators.Lancet2006;368:1096-1105.10.DeFronzoRA,etal.NEnglJMed.2011Mar24;364(12):1104-15.11.TheORIGINTrialInvestigators.NEnglJMed.2012Jun11.伏格列波糖VICTORY2009干预治疗3年使糖尿病发生率降低31%糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险暂不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病糖尿病的二级预防在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中，采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-c）和应用阿司匹林治疗，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生2型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血压(mmHg)＜140/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病＜2.6合并冠心病＜1.8体重指数(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)≥150•首要原则是个体化•空腹血糖控制目标由3.9-7.2mmol/L改为4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖发生的风险•循证医学研究中把收缩压控制到130mmHg时，没有看到显著减少糖尿病大血管并发症和死亡风险，故将收缩压的控制目标修订为140mmHg•二级预防中LDL-C目标定为＜1.8mmol/L，与国际多数指南一致降糖治疗路径1生活方式干预一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/DPP-4抑制剂/噻唑烷二酮类α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/DPP-4抑制剂/噻唑烷二酮类/GLP-1受体激动剂基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物如血糖控制不达标（A1C≥7.0%）则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径中国指南降糖治疗路径变迁2007年版2010年版2013年版是否根据体重选择治疗方案是否否启动下一步方案的HbA1c切点6.5%7.0%7.0%药物分级三线治疗四线治疗，一、二、三线治疗分为主要治疗路径和备选治疗路径四线治疗，仅一线治疗分为主要治疗路径和备选治疗路径•降糖治疗路径制定的依据–有效性、安全性和卫生经济学•使用时间长、经过大型临床试验和其他循证医学研究证明有良好疗效及安全性的药物放在优先选用的位置上•二甲双胍是控制高血糖的一线首选和药物联合中的基本用药•若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中（包括胰岛素治疗方案）–最强效的降糖药物之一–疗效与体重无关–唯一被循证医学证实的有心血管获益降糖药二甲双胍是最强效的口服降糖药2013年中国2型糖尿病防治指南（去安慰剂效应后）降低HbA1c体重改变低血糖二甲双胍1.0-1.5%降低无磺脲类1.0-1.5%增加有TZD1.0-1.5%增加无格列奈类0.5-1.5%增加有α-葡萄糖苷酶抑制剂0.5%降低无GLP-1受体激动剂0.8%降低无DPP-4抑制剂0.4-0.9%中性无传统降糖药新型降糖药二甲双胍降糖效力不受体重影响-1.84-1.98-1.78-2.17-1.78-2.14-2.5-2-1.5-1-0.50HbA1c降低FPG降低正常体重超重肥胖PLoSONE8(2):e57222.doi:10.1371/journal.pone.0057222糖尿病患者的心血管风险增加2-4倍Lancet2010;375:2215-222008年美国FDA要求新降糖药物必须评估对CVD的影响二甲双胍明确的心血管获益——UKPDS10年随访研究UKPDS研究结束后患者继续随访10年，二甲双胍组心梗风险降低33%（P=0.005），全因死亡风险降低27%（P=0.002）NEnglJMed2008;359:1577-89二甲双胍的心血管保护作用得到众多大型临床研究的充分证实RojasLB,GomesMB.DiabetolMetabSyndr.2013;5(1):6.StudyDesignDurationKeyfindingsUKPDS33Prospective10yrSignificantreductioninall-causemortality,diabetesrelatedmortality,andanyend-pointrelatedtodiabetes.Sgambatoetal.Retrospective3yrTrendtowardsreductioninanginasymptoms(p=0.051).Significantlowerre-infarctionrates.Johnsonetal.Retrospective9yrReductionofall-causemortalityandofcardiovascularmortalityKaoetal.Prospective2yrSignificantriskreductionforanyclinicalevent,myocardialinfarctionandall-causemortalityKooyetal.Prospective4.3yrReductionoftheriskofdevelopingmacrovasculardisease格列齐特（ADVANCE研究）——与常规治疗比较未降低CVD风险NEnglJMed.2008;358:2560-257211,140例T2DM采用2*2析因设计，平均观察5.5年首要终点为大血管事件和微血管事件的复合终点吡格列酮（PROACTIVE研究及随访）——与安慰剂比较CVD风险无差异DiabetesObesMetab.2014Jan;16(1):63-74.5238例T2DM患者随机分为吡格列酮组和对照组，平均治疗34.5月后继续随访6年首要终点为全因死亡、CVD、中风等复合终点沙格列汀（SAVORTIMI53研究）——与安慰剂比较CVD风险无差异NEnglJMed2013;369:1317-26.16,492例T2DM随机分为沙格列汀组和安慰剂组，平均治疗时间2.1年首要终点为心血管死亡心梗和缺血性中风的复合终点荟萃分析：二甲双胍与其他降糖药比较显著降低CVD风险终点OR（95%CI）研究数患者人数CVD事件0.85(0.69-1.05)711,986CVD死亡0.74(0.62-0.89)611,385全因死亡0.81(0.60-1.08)913,046ArchInternMed.2008October27;168(19):2070–2080对40项OAD治疗观察心血管事件终点的研究进行荟萃分析。比较药物有第二代磺脲类、格列奈类、TZD和二甲双胍不同种类降糖药物对心血管风险影响不同二甲双胍是唯一明确心血管获益的降糖药GarberAJ,etal.EndocrPract.201