职员复工登记表

职员复工登记表姓名籍贯身份证号联系电话离深时间2020年月日返深时间2020年月日在深住址离深期间生活轨迹离深期间生活轨迹，包括住宿、交通、聚餐、走亲访友等过程的具体信息。返深行程情况时间出发地经停地交通工具及班次家人或本人有无发热、咳嗽等症状是（请注明具体情况）否家人或本人有无接触来自湖北或重庆人员是（请注明具体情况）否家人或本人有无接触野生动物是（请注明具体情况）否家人或本人是否与疑似或确诊病例等有密切接触是（请注明具体情况）否其他需说明情况我已阅读并保证以上填报内容属实，我知晓并愿意承担提供虚假信息所造成的后果。填表人（签名）：2020年月日