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浙江省建设工程质量检测机构资质延期申请表机构名称：填报日期：年月日浙江省住房和城乡建设厅制1填表须知一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。二、本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、申请时需要提供的材料：（一）《建设工程质量检测机构资质延期申请表》一式三份；（二）企业法人营业执照原件及复印件；（三）《建设工程质量检测机构资质证书》正副本复印件及原件。（四）与所具备检测资质范围相对应的计量认证证书、附表原件及复印件；（五）办公和试验场所房产证明或租赁证明原件及复印件；（六）法定代表人、企业负责人、质量负责人及所申请项目的技术负责人任职文件、学历证书、职称证书、身份证原件和复印件及其个人工作简历及相关证明材料，检测技术人员名册及相应劳动合同、社会保险证明、身份证、学历证书、职称证书、执业资格证书、岗位证书原件及复印件等有关证明和资料；（七）检测机构质量管理体系文件制度及内部管理的各项规章制度等资料。五、表五、六、八、九按照所申请延期的资质项目每项填写一张，并按《浙江省建设工程质量检测机构资质标准》的顺序装订。六、本表可在浙江省建设信息港（）下载，填写时如需加页，应用A4型纸。七、本表一式三份，省住房和建设行政主管部门、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。2一、检测机构法定代表人声明本人（法定代表人）(身份证号码)郑重声明，本机构填报的《建设工程质量检测机构资质延期申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质延期，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。检测机构法定代表人：（签名）（机构公章）年月日3二、机构基本情况机构名称设立时间机构地址及网址联系电话、传真及电子邮箱TelFaxE-mail邮政编码工商营业执照注册号发证机关注册资金经济性质投资人（股东）及投资比例计量认证证书号发证机关法定代表人职务职称技术负责人职务职称企业人员状况在编人员总数人外聘人员人持证上岗人数人技术人员总数人高级职称人中级职称人房屋面积自有实验室面积(平方米)自有办公室面积(平方米)租用实验室面积(平方米)租用办公室面积(平方米)仪器设备总台（套）数仪器设备固定资产原值（万元）企业具备资质情况一、见证取样检测：4、建筑工程室内环境质量检测□1、建筑工程材料检测□5、建筑智能化系统检测□2、市政（道路）工程材料检测□6、建筑幕墙检测□二、专项检测：7、建筑节能检测□1、建设工程结构检测□8、市政桥梁检测□2、建设工程钢结构检测□9、建设工程结构可靠性鉴定□3、建设工程地基基础检测□备注4三、法定代表人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称所学专业何时从何校毕业(按最高学历填写)学位身份证号从事检测工作年限联系电话单位：手机工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始填写5四、企业经理基本情况姓名性别出生年月像片职务职称所学专业何时从何校毕业(按最高学历填写)学位身份证号从事检测工作年限联系电话单位：手机工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始填写6五、质量负责人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称所学专业何时从何校毕业(按最高学历填写)学位身份证号从事检测工作年限联系电话单位：手机工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始填写7六、技术负责人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称所学专业何时从何校毕业(按最高学历填写)学位所负责专项身份证号从事检测工作年限联系电话单位：手机工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字：年月日注：1、工作简历从参加工作开始填写；2、本页可复制加页。8七、检测类别、内容及具备相应注册工程师资格人员情况检测类别检测内容具备注册工程师资格人员情况姓名资格证书号职称专业学历检测年限备注材料检测建筑工程材料检测市政(道路)工程材料检测专项检测建设工程结构检测建设工程钢结构检测建设工程地基基础检测建筑工程室内环境质量检测建筑智能化系统检测建筑幕墙检测建筑节能检测市政桥梁检测9八、专业技术人员情况一览表序号姓名性别年龄学历专业劳动关系职称及证书号检测岗位证书号身份证号码从事检测工作项目从事检测工作年限结构鉴定建筑结构可靠性鉴定10注：1、劳动关系按在职和外聘两类人员填写；2、本页可复制加页。九、主要仪器设备一览表资质类别检测项目设备技术指标制造厂商出厂日期及出厂号仪器设备量值溯源情况检定/校准备注名称型号规格量程/精度检定/校准机构最近检定日期检定周期11注：1、本表可复制加页12十、延期申请审批情况检测机构申请资质延期项目一、见证取样检测：4、建筑工程室内环境质量检测□1、建筑工程材料检测□5、建筑智能化系统检测□2、市政（道路）工程材料检测□6、建筑幕墙检测□二、专项检测：7、建筑节能检测□1、建设工程结构检测□8、市政桥梁检测□2、建设工程钢结构检测□9、建设工程结构可靠性鉴定□3、建设工程地基基础检测□企业意见申请与承诺内容：本机构检测资质有效期至年月日期满，现提出资质延期申请。本机构郑重承诺：本机构自获得检测机构资质以来，未发生过《浙江省建设工程质量检测管理实施办法》第十七条所列行为，若发现查实本机构在有效期内有上述行为，愿意接受处罚承担相应责任。法定代表人（签名）机构公章年月日设区市建设行政主管部门意见省建设行政主管部门意见资质证书编号有效期年月日至年月日13