临床用血申请单

枣庄市立医院临床输血申请单xxxxxx姓名性别年龄民族病案号科别床号地址电话主要诊断：受血者输血史（有/无）妊娠史（有/无）输血不良反应史（有/无）药物过敏史（有/无）血型RhD（）Hb（）g/lHct()PLT()×109/LALT（）U/LHBSAg()Anti-HCV()Anti-HIV()梅毒抗体（）输血目的：受血者属地（本地/外地）方式：急诊□手术□治疗□计划输血日期年月日预定输血成分预定输血量申请医师：审核医师：申请日期和时间年月日时试管（条码）号抽取血标本者：年月日时分送血样者：年月日时分注明：以上各项由申请医师、护理人员逐项填写清楚！缺项输血科应拒收！此单保存十年备查输血科接收者签名年月日时分血型鉴定结果Rh（D）不规则抗体筛查结果操作者签名年月日时分血液成份数量血袋条形码交叉配血方法配血结果操作者配血审核者年月日时分临床取血者年月日时分临床操作者年月日时分