发热疾病的诊断与经方治疗思路

发热疾病的诊断与经方治疗思路广州中医药大学金匮教研室关彤几个概念•发热——发热是最常见的临床症状之一，一般腋温37℃，尤其超过37.2℃，可初步认为发热。•发热疾病——以发热为早期症状或主要症状的疾病。•经方——专指张仲景著作《伤寒论》、《金匮要略》所记载的方剂。•思路——思考的线索。让我们看几个病例……这是一段令人揪心的回忆病例男，23岁。7天前始发热39℃，伴头痛，全身酸痛，用多种抗生素治疗无效。3天来腹痛，持续渐加重住院。入院查淋巴结稍肿大，全腹压痛反跳痛，WBC8.4×109/L，抗生素治疗不好转。详细体检，发现右腹股沟有“脓性结痂”，检测血外斐反应阳性，诊为恙虫病。改用氯霉素治疗体温降至正常，腹痛消失。病例女，30岁。感冒后持续发热10天，体温最高可达40℃，使用多种抗生素治疗无效。入院时体温39.5℃，伴头痛，乏力，多个关节疼痛，体表淋巴结无明显肿大，胸片、B超检查未见异常。每天均有一次体温39℃，联用抗生素治疗未见好转，查血清铁蛋白呈强阳性，诊为成人Still病。予小剂量激素治疗体温下降至正常，诸症渐消。提示诊断是治疗的基础，诊断的明确、正确，不论病人、家属或医生都可以初步心中有数，并为取得合理的治疗和满意的疗效打下基础。常见典型发热疾病的诊断多无困难，但实际上这种病例的诊断也并非全都准确无误。有时由于对某些少见或相对少见病种不够熟悉，尽管其临床表现典型亦不可能正确诊断。提示此外，不同疾病可有相同或类似的临床表现；同一疾病又有不同病型，表现全然不同，容易导致误诊。因此，探索、研讨、掌握发热疾病的规律、诊断方法，提高诊断水平，缩短诊断时间，减少误诊率，增加确诊率，是医生，特别是内科医生责无旁贷的任务。发热疾病的临床分类1、感染性发热包括：①一般细菌、真菌感染疾病；②病毒及立克次体、支原体、衣原体感染疾病；③结核菌及结核分枝杆菌感染疾病；④螺旋体、原虫、蠕虫等感染疾病。发热疾病的临床分类2、非感染性发热包括：①结缔组织变应性疾病，包括药物热及药物毒副作用；②血液系统疾病；③肿瘤；④其他系统疾病；⑤原因不明的疾病。诊断思路发热病例详细问诊，细致体检初步检查三大常规、大便潜血、ESR肝功能、肝炎病毒、胸透/片进一步检查详细问诊，细致体检1、个人病史和传染病、流行病学资料2、起病的急缓与轻重程度3、上呼吸道症状4、畏寒、寒战5、首发症状、主要症状及并发症状6、其他医院检查情况7、既往类似发病情况8、药物疗效和副作用详细问诊，细致体检9、询问各系统常见的症状10、扩大问诊领域鉴别性的问诊11、系统检查，准确认证诊断思路生化、酶学、内镜、其他影像检查初步拟诊病毒感染、一般细肿瘤、结缔组织病菌感染、结核感染血液病、其他疾病其他病原体感染诊断思路病原体检查、免疫肿瘤标志、自身抗血清检查体、补体、骨髓检查诊断治疗确诊检查细胞学、病理学、手术探查明确诊断/继续追踪经方治疗思路中医学对发热性疾病的认识历史悠久，单从《金匮要略》一书中，就可以找到涉及发热的疾病20余种，有关的条文40余条，可用于治疗发热性疾病的方剂50余首，可谓内容丰富，随证各异。1.太阳表证或兼太阳表证本证见于外感风寒风热，或素有痼疾兼感外邪，两者发热的病机均因外邪袭表，遏抑卫阳所致，故临床症见恶寒发热，头痛咽干，周身酸楚等，脉或浮紧或浮数。因邪在太阳，故其发热起病急，病程短，热势轻重不一，与恶寒并见为其辨证关键。经方治疗思路经方治疗思路治宜祛风解表，调和营卫，可予桂枝汤、麻黄汤之类，常用药物如：麻黄、桂枝、北杏仁、赤芍药、生姜、甘草等。其中桂枝汤被认为是仲景群方之冠，历用不衰，现代研究显示该方对体温有双向调节作用，同时可以抑制病毒及抗炎。经方治疗思路在诊治杂病中，常见太阳表证与杂病并见，其治方大多由桂枝汤和麻黄汤衍生。如治疗外感痉病的栝蒌桂枝汤“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”；治疗“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故”的厚朴七物汤及治疗寒疝兼表证的乌头桂枝汤等。经方治疗思路2.邪在少阳证少阳证有从表而来者，有自发于少阳者，亦有里病向外者，因病在半表半里，故见证变化多端。其病患者因正气虚弱，邪入少阳，枢机不利，正邪分争，正胜则热，邪胜则寒，故恶寒发热交替出现。除此之外尚见：口苦咽干，神情默默，不欲饮食，心烦喜呕，关节烦疼，头晕目眩，或咳嗽痰黄，或小便黄，舌红苔黄，脉多弦细。经方治疗思路本证治从和解少阳，常用小柴胡汤，药物包括：柴胡、半夏、黄芩、党参、生姜、甘草、大枣。方中柴胡长于和解退热，疏肝解郁。《金匮》治疗少阳呕吐“呕而发热者，小柴胡汤主之。”《药性论》谓其“主时疾内外热不解”。实验研究更表明该方有较显著的解热效果。经方治疗思路3.阳明里热证若外邪未从外解，反传入阳明，则出现里热亢盛之候。阳明热证多为邪正相争极剧，邪盛而正不衰，故临床多表现为身大热，不恶寒，反恶热，面赤，心烦，口干欲饮，汗多，尿短赤，大便尚调，骨节疼痛甚，局部发热潮红，舌红苔黄燥，脉洪大或滑数。经方治疗思路本证治以清热生津，方拟白虎汤、白虎桂枝汤、白虎人参汤。白虎汤为清泄阳明里热之主方，如欲加强清热之力，可加银花、黄芩等；如热盛津伤尤甚，证见口干舌燥，大渴引饮不解，可加人参、麦冬、石斛以益气生津。经方治疗思路《金匮》治“太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”治“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”方中石膏性味甘寒，既能扶正祛邪，又能顾护胃气，即使用量较大，亦能去邪而不伤正。经方治疗思路4.阳明腑实证若外邪传里化热，津液受伤，燥屎成实，或湿邪郁久化热，热与肠中糟粕相结，即成为阳明腑实证。因里热偏盛，则见发热，此外最突出的表现为大便秘结。或素有便秘，后见发热；或先见发热，后见便秘。发热多表现为潮热，不恶寒，并见口干咽燥，口臭，纳呆腹胀，甚则腹痛拒按，小便黄，关节触痛，局部发热潮红，舌淡红苔黄厚腻，脉沉实。经方治疗思路治疗则根据病情轻重缓急，选用承气汤类加减辨治，如调胃承气汤泻热去实，调和胃气；小承气汤泻热去实，利气消满；大承气汤峻下实热，涤除燥结。主要药物有：大黄、枳实、厚朴等，其中大黄为各方之主药。大承气汤在《金匮》治疗痉病、腹满、宿食、呕吐病中均有应用。经方治疗思路有人总结仲景对大黄的运用规律，归纳出：和血祛瘀，攻下热结，消气止痛，和解热痞，清热退黄，降胃止呕，温通寒积，消饮逐水，荡实止利，泻火凉血10个方面。实验研究也显示大承气汤对于多种革兰氏阳性及阴性细菌有抗菌效应。经方治疗思路5.湿邪郁阻证仲景论湿以寒湿为多，大概与中原地区多以寒湿气候为主有关，但在南方地区，因气候及饮食的特点，亦常诊治许多证属湿热郁阻的病人。由湿邪导致的发热，多见热势不高，身热绵绵，午后潮热，关节疼痛灼热，身重，肌肉酸疼，神疲，胸闷，脘痞，纳呆，便溏，尿黄，舌红苔黄厚，脉弦数。本证乃因起居不慎，感受外湿，湿郁化热，或素有内湿，外感外邪，风湿交结而成。经方治疗思路临证当中，常根据病人湿与热见证的轻或重来判断其湿重或热重或湿热并重，《金匮》对此有多处精辟论述。如治疗风湿的“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。……可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”；治疗黄汗的“身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁……宜芪芍桂酒汤主之。”经方治疗思路临床常用方包括麻黄杏仁薏苡甘草汤、三仁汤、越婢加术汤等，主要药物有：麻黄、杏仁、薏苡仁、甘草、白蔻仁、石膏、苍术经方治疗思路6.瘀血久郁证久病入络及妇人产后常见瘀血郁久化热，热入血分，证见身有痛处，口唇青紫，两目暗黑，口干不欲饮，胸腹满，烦躁，肌肤甲错，舌暗苔黄，脉虚缓。本证多与体虚并见，故治疗时矛盾重重，祛瘀恐伤正气，补虚又恐留邪助邪。经方治疗思路仲景对此提出缓中补虚法、下法、活血化瘀法等多种治疗大法，可供临证应用。治方可选大黄庶虫丸、大承气汤、红蓝花酒、抵当汤、桂枝茯苓丸等，药物可选桃仁、红花、水蛭、大黄、茯苓、丹皮、桂枝等。经方治疗思路7.阴虚内热证本证多因热病之后余热未尽、慢性疾病久病伤阴、情志不畅郁热伤阴。临床多表现为午后潮热，兼见盗汗，手足心热，心烦，颧红，腰膝酸软，咽干舌燥而不欲饮，舌红少苔，脉细数。辨治中，不可只顾祛邪，不顾固本，当详加鉴别，不可见发热则一概以外感或湿热论治。经方治疗思路治疗则当养阴清热，方药可选依证选用百合地黄汤、百合知母汤、百合滑石散、小建中汤、酸枣仁汤、麦门冬汤等，药物包括：百合、地黄、知母、滑石、酸枣仁、太子参、麦冬等。经方治疗思路8.阴盛格阳证素体虚寒或过食寒凉的病人，脉证呈一派寒凉，却见发热，屡施辛散、清热等法但发热难退，此乃阴盛于内，格阳于外，虚阳浮越所致，若一味施以攻，必难奏效。此类病人虚寒表现尤为显著，如畏寒肢冷，喜温喜按，关节冷痛，手足不温，腰酸喜温，纳呆脘闷，大便稀溏，小便清长，夜尿频，舌淡苔白，脉沉细。经方治疗思路治当温阳除热，常用四逆汤、通脉四逆汤，如“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。”、“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”药物包括附子、干姜、麻黄、芍药、甘草等。经方治疗思路药物包括附子、干姜、麻黄、芍药、甘草等。四逆汤擅长强心、抗休克、改善微循环，但其退热的机理则鲜有报道，有待进一步探讨。经方治疗思路病案钟某，男，40岁。某日不慎淋雨，次日即出现诸小关节疼痛，并发热，大便1周未解，患者平素大便偏硬，舌红苔黄厚，脉弦，在外院经全面检查诊为类风湿性关节炎，经用激素治疗症状改善，但停药后疼痛、发热又作，遂求治于中医。经方治疗思路来诊症见：四肢多关节肿痛，伴不规则发热，口干，大便秘结，5日未解，纳呆，溲黄，舌红，苔黄厚，脉弦数，查体温38.8℃，血沉130mm/h，类风湿因子2310u/ml。经方治疗思路诊为历节病，证属阳明腑实，予大承气汤原方1剂，2小时后排出大便，复测体温38.2℃，次日体温降至37.5℃，关节疼痛大减，之后诸方均不离大黄枳实，每日大便通畅，疼痛亦逐日缓解，体温降至正常。2周后复查，未见发热，血沉43mm/h，类风湿因子458u/ml。几点体会1.临床中慢性病病情复杂，病程长，表现变化多端，正邪交争，辨治过程中，应遵循中医辨证的基本原则，整体考虑，审证求因，详辨虚实，对症下药，如果一概而论，滥用解表清热之法，对于虚证的病人，过用寒凉只能伤正，对于无表证的病人，过分发汗也会耗气伤阳。因此，准确辨证，合理用药，才能获得满意疗效。几点体会2.若病情失治误治，热邪深入营血分，则病情较重，预后较差。临床表现除发热外，还见热灼营阴及热盛迫血的症状，如：口干不欲饮，心烦，或吐血、衄血、下血，或皮肤斑疹密布，甚者谵语、昏狂、躁扰，舌多红绛，脉细数。证属难治。在治疗过程中，适当加用血分药，如丹皮、赤芍、丹参、三七等凉血活血。或可用犀角地黄汤加味求治，犀牛角常代以水牛角，酌加竹叶、银花，紫草、玄参等。几点体会3.在治疗过程中应提倡明确病因后根据病情合理使用西药。特别是那些体质差，抗病能力弱的病人，和那些脾胃虚弱，对口服药吸收能力差的病人，如果一味片面强调纯中药治疗，易致病情难以控制，同时也使病人体质更加虚弱，容易发生其他变证。所以一切治疗方案都应该以病人为中心，以有效为目的，充分发挥中西医结合的优势，扬长避短，快速有效。共勉弘扬仲景学说扬中西医之长科学诊断合理用药