围手术期处理

第八章围手术期处理教学目的1、熟悉外科病人的术前一般准备和特殊准备2、掌握外科病人术后各种并发症的表现及防治原则3、了解外科病人术后各种处理措施严于术前1慎于术中2善于术后3•围手术期：一般指入院后决定采取手术及手术后基本恢复的一段时间，根据手术大小，时间长短不一。•手术是外科治疗疾病的重要手段，但手术及麻醉都具损伤性，会给病人带来不同程度的心理和生理上的负担。•全面检查病人，根据情况采取相应措施，做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和具有良好的机体条件，以便更安全地接受手术。•手术后，采取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，尽快恢复生理功能，帮助病人早日康复。围术期处理术前准备术中处理术后处理第一节手术前准备•手术前准备指病人入院或作出手术决定后直至麻醉和手术开始前，运用各项措施，使接受手术的病人生理功能接近正常，提高对手术的耐受力，为手术的顺利进行和减少术后并发症，尽早康复打下基础。手术分类择期手术：可在作充分术前准备的同时，选择合适的时间进行手术。限期手术：抓紧时间做好必要术前准备，在一定时期内进行手术。急症手术：需要在诊断确定后很短时间内就进行的手术。一、一般准备•（一）心理准备病人的心理准备：消除恐惧和焦虑1、对疾病的诊断、手术方法、可能发生的并发症及预防措施进行充分的研究探讨。2、对病人及家属说明手术的重要性、可能取得的效果、手术的风险、可能发生的并发症，以及术后恢复过程和预后，取得病人信任和配合，并在手术同意书上签字。3、交待病人如何保持良好的心理素质以确保手术成功。手术治疗的病人心理特点起病急，缺乏准备痛苦大对手术恐惧对生与死感受强烈•（二）生理准备1、适应手术后变化的锻炼①练习床上大小便②教会病人正确的咳嗽、排痰的方法③术前2周戒烟2、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱3、备血4、预防感染预防性使用抗生素指征：（1）涉及感染病灶或切口接近区域的手术（2）肠道手术；涉及大血管的手术（3）操作时间长、创伤大的手术（4）开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者（5）癌肿手术；（6）脏器移植手术；需植入人工制品的手术5、胃肠道准备①术前12小时禁食，4小时禁饮②术前排空大便或灌肠③胃肠道手术，术前1~2天始进流质，必要时胃肠道减压④结肠或直肠手术，术前三天服用肠道制菌药，清洁灌肠6、补充营养：提高手术耐受力和促进术后顺利康复。7、皮肤准备8、其他①手术前夜酌情给予镇定剂，病人需保证良好的睡眠。②如发现病人体温升高、妇女月经来潮，手术应延期。③估计手术时间长或实行盆腔手术，应留置导尿管。④病人的活动性义齿、手表、戒指、项链等应取下交给家属。二、特殊准备一贫血与营养不良1、低蛋白血症病人可输注白蛋白、血浆等，力求Hb达到100g/l，白蛋白30g/l。2、允许作较长时间准备的，可给予肠外或肠内营养支持。•二高血压1、高血压＜160/100mmHg---可行手术2、血压过高，术前应选用合适的降压药物，使血压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才手术。三心脏病1、长期低蛋白饮食和服用利尿剂，电解质紊乱的务必纠正。2、贫血严重者应少量多次输血纠正以提高病人携氧能力。3、心律失常者应将心率控制在正常范围。老年人患有冠心病心律50次/分以下者可用阿托品矫正，必要时可使用临时起搏器。4、急性心梗患者发病3月内不能手术；6月以上者无心绞痛者可严密监测下手术。5、心衰患者：心衰控制3-4周后手术。6、长期服用抗凝药物术前需检测INR，如异常需停手术。•㈣呼吸功能障碍1、有吸烟史者，在择期手术前应戒烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽2、应用麻黄素、氨荼碱等支气管扩张剂及异丙肾上腺素雾化吸入等，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量3、痰液稠厚的病人，使用祛痰药物4、有慢性炎症存在者，术前3-5天选用适宜抗生素控制感染，行超声雾化吸入，引流排痰，低流量氧吸入5、经常发作的哮喘病人，可服用地塞米松，以减轻支气管粘膜水肿；哮喘急性期，择期手术应推迟。6、急性呼吸道感染者彻底控制后手术，急诊需使用抗生素。7、重度肺功能不全者及并发感染，改善症状后方能手术。8、术前用药注意，以避免呼吸抑制和咯痰困难。•㈤肝脏疾病1、术前给予充分准备，以期肝功能得到改善。2、增加蛋白质的供应。3、补充多种维生素，特别是维生素K。4、血清白蛋白应达到35g/L，凝血酶原时间延长的情况得到纠正。5、急性肝炎，除急症抢救外，多不宜施行手术；明显营养不良、腹水、黄疸者，一般不宜施行任何手术•㈥肾脏疾病1、术前进一步检查及处理合并症，减少术后并发症的发生。2、术前最大限度改善肾功能。3、控制感染，必要时透析。4、避免使用肾毒性的药物。•㈦肾上腺皮质功能不足1、在手术前2日开始用皮质激素。2、术中、术后根据患者情况选择使用方法及停药时机。•㈧糖尿病1、术前控制血糖，纠正体液失调。2、污染手术术前使用抗生素。3、术前停用降血糖药及长效胰岛素，改用胰岛素，控制血糖。4、术前避免禁食时间过长→避免酮生成。5、术后监测血糖调整胰岛素用量。•㈨凝血障碍•1、仔细询问病史、体检及血化验检查•2、择期手术前应作相应的治疗及相关科室会诊。•3、急症手术时，必须输血制品三相关准备会诊会诊是术前准备的一个重要环节存在以下情况下时有必要进行术前会诊：有医学法律的重要性时治疗意见有分歧手术危险性极大患者存在其他专科疾病或异常术前的常规麻醉科会诊患者及其家属的要求21术前小结(应包括以下内容)①术前诊断,②诊断依据(包括鉴别诊断)③手术指征④拟行手术⑤术前准备⑥术中注意事项(手术步骤.解剖关系.手术难点等)⑦术后可能出现的并发症及其预防处理⑧麻醉选择⑨手术日期⑩手术者22签署手术知情同意书23四急诊手术术前准备•重点询问病史及体格检查•紧急做好术前准备•多发损伤患者需处理危及生命损失或并发症•休克患者需抗休克治疗•不允许因术前准备延误手术时机•病重患者少搬动及行复杂检查第二节术后处理•一、术后监护与护理病情交代与监护•1、术后医嘱：及时、正确、规范•2、监测•3、静脉输液•4、引流管：保持通畅，观察颜色，记引流量，掌握拔除时间等病情监护（一）生命体征观察：BP、P、R1．大手术、有出血、窒息可能者：10～30分钟测一次2．中、小手术：2～4h测一次（二）其它：1．保暖（注意麻醉未醒前易烫伤）2．接好各种管路3．口腔护理、排痰、便。一、卧位•全麻未醒:平卧位，头偏一侧。•腰麻术后:去枕平卧12小时，以减少头痛。•硬膜外麻:应平卧4~6小时，不必去枕。不同手术后体位不同：•颅脑手术:取15-30度的头高脚低斜坡卧位。•颈胸手术:多采用高半坐卧位，有利于呼吸。•腹部手术：多采用低半坐卧位，以降低腹壁切口张力。•脊柱或臀部手术:常采用仰卧位或府卧位。•休克者：下肢抬高15度-20度，头部和躯干抬高20-30度常规处理二、导管及引流物的处理常用的引流物包括：烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套管引流及T管引流、胃肠减压管引流、导尿管引流等具体选择根据手术部位、病情及目的而定。经常检查引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引流液粘稠，可采取负压吸引。及时换药并应观察记录引流量和颜色的变化。引流物的拔除：根据具体情况决定常规处理三、活动术后应尽早活动，并逐步增加活动量和活动范围。•卧床活动:病人麻醉消失，已清醒后开始，可进行深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸运动。•离床活动:一般在术后2~3天开始。先坐在床沿做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活动范围、次数和时间。早期活动的优点：•增加肺通气量，减少肺部并发症；•促进血液循环，防止静脉血栓形成；•促进肠蠕动和膀胱收缩功能恢复，减轻腹胀和尿潴留的发生.。不宜过早下床活动:骨科特殊固定制动、休克、心衰、严重感染、颅脑手术、开胸术后、肝修补术后、腹外疝修补及肾脏手术后。四、饮食与输液非腹部手术局麻中小手术后，饮食不需严格限制。腰麻和硬膜外麻醉术后4-6小时可进食。全麻后须待麻醉清醒无恶心呕吐方后可进食。腹部手术胃肠手术后，一般在24-48小时禁食禁水，第3-4天肠道功能恢复，肛门排气后方可进食。先从容易消化吸收的流质开始，逐步过渡到半流质，直至恢复正常普食。禁食期间经静脉补充水、电解质和营养。六、各种不适的处理手术后的不适疼痛发热恶心、呕吐腹胀呃逆尿潴留（一）疼痛•术后24h最剧烈，2~3天后缓解。•切口疼痛持续或加重时，应警惕切口感染。•解释切口疼痛原因及持续时间。固定引流管防止移位致切口牵拉痛。指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时用手按压伤口部位。分散病人注意力。遵医嘱口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。•针灸：针刺曲池、合谷、内关、足三里、三阴交等穴位可止痛。（二）发热1、原因：外科热：术后3天内，体温升高幅度在1度左右。术后24小时内：代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应。术后3~6天：警惕感染。2、处理：明确诊断，针对性治疗（三）恶心、呕吐1、原因：最常见原因是麻醉反应。其他原因有糖尿病酸中毒、缺氧、颅高压、尿毒症、低钾、低钠、急性胃扩张等。2、处理：协助体位，头偏一侧。鼓励深呼吸，主动吞咽抑制呕吐反射。根据不同原因进行治疗。针刺内关、足三里、中脘、天枢等穴可改善。（四）腹胀1、原因:胃肠功能抑制，肠腔积气。其他为麻痹性肠梗阻、机械性肠梗阻及低钾。2、处理:胃肠减压，肛管排气。腹部热敷及肛管排气。使用胃肠促动药物。腹腔感染致肠麻痹或已确诊机械性肠梗阻，非手术治疗无效需再次手术。足三里给予新斯的明0.5mg穴封；大承气汤灌肠；口服小茴香籽；芒硝腹部外敷（五）呃逆1、原因：膈肌受到机械性或炎症性刺激，多为暂时性，但有时较顽固，影响病人休息、切口愈合。2、处理:可采用压迫眶上缘，或针刺天突、内关、中脘、足三里等穴。吸入CO2、抽吸胃内积气积液。上腹部术后顽固性呃逆需预防膈下感染顽固性呃逆可颈部做膈神经封闭或中医中药治疗。（六）尿潴留1、原因：切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛。全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制。病人不习惯于卧床排尿。2、处理：给予安慰，解除顾虑，协助排尿。如听流水声，按摩下腹部，热敷，帮助病人坐于床沿或站立位排尿。如无效，则无菌导尿，给予留置尿管1-2天。针刺关元、气海、中极、水道、三阴交和阳陵泉等穴位。第三节术后并发症的防治一、手术后出血•病因临床表现：术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；患者凝血功能障碍。以下情况需密切注意：1、引流血液每小时超过100ml者，持续数小时。2、腹胀或呼吸进行性困难，手术部位严重肿胀同时不明原因急性贫血者。3、术后早期出现失血性休克表现。•防治措施：手术止血要彻底，术毕用盐水冲洗，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应缝扎或双重结扎止血。术后积极预防感染，减少继发性出血。术后出血，应立即输血，并做好再次手术止血准备。再次止血后仍应严密观察，防止再度出血。二、肺部并发症•病因与病理：常发生在胸、腹部大手术后，特别是老年人，长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染。术中术后止痛药和镇静剂抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床。术后伤口疼痛使呼吸活动受到限制致使分泌物积聚在肺底部、肺泡和支气管内，堵塞支气管，造成肺不张。肺不张缺氧。分泌物积聚极易引起感染。•临床表现：术后2-3天开始烦躁不安，呼吸急促，心率增快。严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染时，出现体温升高，白细胞总数增加等。患侧肺叩诊发实，呼吸音消失，有时呈管状呼吸音。胸部透视或拍片，可确诊。•防治措施：术前2周禁烟，练习深呼吸，治疗原发感染；全麻拔管前吸痰、胸腹带松紧适宜，保暖防上感；有效胃肠减压，减少胃肠胀气影响呼吸。清除粘痰是关键，翻身拍背、体位排痰、祛痰。指压气管、手压伤口两侧咳嗽排痰，雾化排痰。支气管镜吸痰、气管切开吸痰。保证液体入量，合并肺炎，适当应用抗菌素。三、尿路感染•病因与病理:继发于尿潴留。以膀胱炎最为常见。膀胱感染逆行向上，引起