甲状腺结节的病理诊断

扬州大学附属医院丁永玲炎症甲状腺肿肿瘤亚急性肉芽肿性甲状腺炎病变范围：双侧、一侧、部分。大体：体积增大，坚韧，结节状，边界不清，切面灰白，灰黄色，与癌不易区分镜下：炎症区域及肉芽肿改变鉴别：结核，结节病慢性淋巴细胞性甲状腺炎：自身免疫性疾病大体：对称性、弥漫性肿大，表面结节状，坚韧，分叶状结构。镜下：小叶结构保存，纤维组织增生，甲状腺滤泡萎缩，淋巴组织增生，淋巴滤泡形成可合并弥漫性毒性甲状腺肿：突眼性甲状腺肿弥漫增大，对称自身免疫性疾病结节性甲状腺肿：常见的病理标本甲状腺大小不一结节，无完整的明显纤维包膜常见出血囊性变及钙化鉴别甲状腺瘤甲状腺乳头状癌结节包膜甲状腺滤泡结节性甲状腺肿多发无大小不一，巨大滤泡滤泡性腺瘤单发完整纤维包膜滤泡正常结节大体显微镜结节性甲状腺肿多结节病灶形状不规则的大小结节假性乳头乳头状癌常单结节灰白、质硬、颗粒状真性乳头，细胞学及组织学的异型性滤泡腺瘤乳头状癌滤泡性癌低分化癌未分化癌髓样癌鳞癌粘液表皮样癌淋巴造血组织肿瘤、软组织肿瘤滤泡腺瘤非典型性腺瘤恶性潜能未定的高分化肿瘤滤泡性癌大体：单发，圆形或卵圆形结节，1-3厘米有纤维包膜，纤细肉红色，肿瘤质地细腻显微镜：滤泡大小一致，滤泡状或梁状生长。常出现间质水肿，透明变性，纤维化等。无包膜及血管侵犯CKTgTTF-1阳性CK19CT神经内分泌阴性WHO:富于细胞，核异型，不同寻常的组织学形态，充分取材不见血管包膜侵犯。烦恼良性过程信心不足WHO:可疑包膜和血管侵犯的肿瘤,经过充分取材仍然不明确是否达到侵犯标准占甲状腺癌的20%大体：灰白色肉红色结节，有包膜，厚的纤维包膜显微镜：滤泡结构，可以有异型，也可没有异型诊断的唯一依据：包膜和血管的侵犯包膜的侵犯：完全侵犯，肿瘤组织全层侵犯，看见整个侵犯切断的过程。组织学异型性不重要血管和包膜的侵犯滤泡腺瘤非典型性腺瘤恶性潜能未定的高分化肿瘤滤泡性癌一个疾病的连续谱系良性——中间型——恶性≤1cm的滤泡性微癌极罕见，文献报告约为乳头状微癌的1/10，实际上可能更少，大多为滤泡性腺瘤、乳头状微癌的滤泡变型或＞1cm的滤泡性癌滤泡性微癌几乎都发生与女性，年龄范围33-75岁镜下，肿瘤有包膜，可见肿瘤性滤泡侵犯包膜外和/或包膜血管滤泡性微癌的生物学行为尚未确定，可能取决于侵犯的程度CK19TTF1PAX8HBME1一种显示滤泡细胞分化，以形成特征性乳头和/或一组核改变的恶性上皮性肿瘤占甲状腺癌的70-80%，年轻，女性多见＜1厘米的肿块微小乳头状癌大体：灰白色，瘢痕状或颗粒状，无包膜，有境界WHO分类（2004）定义乳头状微癌为偶尔发现的，直径≤1cm的乳头状癌—隐匿性乳头状癌（occultpapillarycarcinoma）：先有转移癌，后发现甲状腺癌—潜伏性乳头状癌（latentpapillarycarcinoma）：甲状腺切除术或尸检中偶然发现甲状腺癌甲状腺良性结节的手术切除标本中乳头状微癌的发生率为5-17%1996年，芬兰报告手术切除与乳头状癌无关的甲状腺病变中发现24%标本和35.6%尸检材料中有乳头状微癌有症状乳头状微癌可以具有侵袭行为Meta分析显示在4432例≤1cm乳头状微癌中：7.2%在镜下见到肿瘤扩展到甲状腺外28%淋巴结转移5%复发0.3%死于肿瘤多灶性微癌淋巴结转移BRAFV600E突变状态甲状腺外扩展BRAF突变状态有突变1分肿瘤位于浅表部位位于浅表1分肿瘤腺内播散/多灶播散/多灶1分肿瘤性纤维化纤维化1分评分淋巴结转移或复发概率低0-2分0%中3分20%高4分60%.BRAF突变状态有突变1肿瘤位于浅表部位位于浅表1肿瘤腺内播散/多灶播散/多灶1肿瘤性纤维化纤维化1评分淋巴结转移或复发概率低1-20中320%高460%CPTC:有乳头结构的经典型乳头状癌FVPTC:无乳头结构，滤泡型乳头状癌EFVPTC:具有完整包膜NFVPTC:浸润性生长，非包裹性预后好，淋巴结转移率低，远处转移率低病理遗传学特征更加接近于甲状腺滤泡性肿瘤2014年美国人牵头众多国际头颈和内分泌病理学家对EFVPTC进行了一项多中心，大样本的回顾研究最近，国际研究组发现109例甲状腺乳头状癌的包裹性滤泡变型（encapsulatedfollicularvariantofpapillarythyroidcarcinoma）手术后没有1例复发研究显示：由于该肿瘤恶性潜能极低，完整切除后不需要进一步手术或放射性碘治疗NIFTP病理诊断标准：包膜完整，通常无明显增厚，也无包膜/包膜外浸润；肿瘤完全由滤泡组成，不能出现乳头；滤泡细胞核具有PTC的部分核特点非侵犯性，肿瘤组织完全被包膜包裹，不伴有包膜和脉管侵犯生存率100%不良事件发生率0，遗传学改变和滤泡性肿瘤相似NIFTP具有乳头样细胞核特征的非侵犯性滤泡型甲状腺肿瘤1、充分取材2、石蜡切片而非冰冻切片诊断没有出现Carcinoma,少数学者认为仍然有侵袭和转移的风险。所以Neoplasm髓样癌是一种显示C细胞分化的甲状腺恶性肿瘤，约占所有甲状腺恶性肿瘤的2-4%隐匿性髓样癌约占甲状腺切除标本中的0.3%，尸检中的0.4%MTC可分为遗传性和散发性二大类：遗传性MTC占所有MTC的15-30%，包括MEN2A（最常见，占全部遗传性MTC的75-85%）、MEN2B（5%）和家族性MTC（FMTC，15%）散发性MTC占所有MTC的70-85%髓样微癌是一种最大直径≤1cm，具有髓样癌的一个或多个细胞形态和组织结构特点的甲状腺癌，可含有淀粉样间质髓样微癌尤其常见于由于RET胚系突变而行预防性甲状腺切除的标本中髓样微癌可为多灶性和双侧性淋巴结转移率10-30%，远处转移率5%，最终可死于肿瘤calcitonin+、CEA+、TTF1+、Syn+、CgA+、AE1/3+、CK7+Galectin3+/-、calretinin+/-、Vim+/-、S100+/-、PAX8+/-TG-、CK20-calcitonincalcitocalcitoC细胞增生：C细胞＞50/LFP(100x)有人将C细胞增生分为肿瘤性和反应性二大类肿瘤性C细胞增生通常为结节性和/或弥漫性增生，增生细胞较大，细胞核轻-中度非典型，不同于反应性C细胞增生；而增生细胞没有突破滤泡的基底膜，增生细胞周围无纤维化，无淀粉样物沉着，不同于髓样微癌有人提出具有“肿瘤性”特点和/或伴有遗传学MTC的C细胞增生，最好诊断为“原位髓样癌”calcitonincalcitoFNA细针穿刺细胞学检查的普及，对病理诊断提出了新的挑战。通过FNA检查，甲状腺结节有30%的病例不能明确良恶性术前明确诊断，就需要基于分子检测的方法甲状腺癌基因通过点突变被激活BRAF突变99%为BRAF600E突变40-45%的乳头状癌会发生BRAF600E突变典型的乳头状癌、高细胞甲状腺癌、1／3髓样癌和未分化癌被证实有BRAF基因突变BRAF和淋巴结转移、甲状腺外扩散、疾病晚期及癌复发相关BFAF突变导致许多肿瘤促进因子的过表达BRAF与乳头状癌一项国际多中心研究表明BRAF突变与甲状腺乳头状癌的转移率及死亡率密切相关手术根治切除突变阳性的癌灶很重要对于常规评估甲状腺乳头状癌的方法提出了很大的挑战联合其他的预后不利因素进行危险程度分级对甲状腺癌患者将来的个体化手术治疗及术后管理带来益处。BRAF突变状态有突变1分肿瘤位于浅表部位位于浅表1分肿瘤腺内播散/多灶播散/多灶1分肿瘤性纤维化纤维化1分评分淋巴结转移或复发概率低0-2分0%中3分20%高4分60%.BRAF突变状态有突变1肿瘤位于浅表部位位于浅表1肿瘤腺内播散/多灶播散/多灶1肿瘤性纤维化纤维化1评分淋巴结转移或复发概率低1-20中320%高460%RET/PTC基因重排RAS点突变PAX8/PPARC基因重排提高甲状腺结节诊断的准确性有利于个性化手术的制定及术后管理甲状腺癌的靶向治疗有光明的前景。索拉菲尼等谢谢