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社区护理中的循证实践【实习目的】通过在社区卫生服务中心的“公共卫生科”实践，了解社区居民健康档案的相关政策及要求；熟悉建立社区居民健康档案的流程和规范；能够运用循证的方法，发现建立社区居民档案过程中的问题，通过文献检索，系统收集相关循证证据，并在实践中解决问题。（1）发现建立社区居民档案过程中的问题；（2）采用循证的思路和方法，解决建立社区居民档案过程中存在的问题。【实习内容】（1）建立社区居民健康档案的方法、内容及要求；（2）发现建立社区居民档案过程中的问题；（3）运用循证的思路和方法，针对所发现的社区居民档案建立过程中的问题，系统地证据收集；（4）将收集的证据应用于社区实践，并评价其效果【实习方法】（1）参加社区卫生服务中心公共卫生科建立社区居民的健康档案；（2）针对目前建立社区居民健康档案中存在的问题，开展一项循证实践研究：1）建立社区居民健康档案的基本流程与方法2）如何保证居民健康档案准确、真实3）如何保证居民健康档案的及时性、动态性、连续性4）如何提高社区居民健康档案的使用率【实习实例分析】遵循循证的研究思路，通过参与社区卫生服务中心公共卫生科医生建立社区居民健康档案的工作，明确建立社区居民档案中存在的问题，进行证据的系统收集，明确目前社区居民健康档案的背景、优势、不足以及相关证据。案例刘医生，社区卫生中心公共卫生科医生。早上9:00刘医生拿出前一天在社区入户过程中收集的居民健康档案，收集的工具为社区卫生服务中心统一应用的居民健康档案信息收集表，内容包括姓名、年龄、地址、身份证号码、婚姻史、疾病史、服药史等，所有内容仅为一页A4纸。紧接着，刘医生打开社区卫生服务中心统一应用的电子信息录入系统（电子版健康档案），首先将软件中的“建档登记”、“封面信息管理”、“个人基本信息”、“健康体检”、“健康体检”、“中医档案”等栏目依次打开并填写完整，每个栏目中标红的项目必须填写，否则无法关闭当下页面，并会提示不合格。但某些必填项目并未包含在居民健康档案信息收集表中，如眼睑检查、腹部柔软度、足背动脉搏动情况等检查内容，刘医生则按照正常标准依次填写完整。当我们提出疑问时，他讲：“有些是可以这样填的，大部分都是正常的。”此外，我们翻看办公室内堆放的纸质版健康档案，发现大部分是空白档案，或者健康档案的日期停留在一年前、未及时更新。一、发现并提出的问题（1）社区居民健康档案的发展过程？（2）建立社区居民健康档案的方法、内容及要求？（3）影响社区居民健康档案建立的不利因素有哪些？（4）如何保证社区居民健康档案的真实性？（5）如何保证社区居民健康档案的连续性？（6）如何提高社区居民健康档案的使用率？二、系统检索针对以上问题，在PubMed、中国知网中学术百科、Cochrane协作网平台、万方、维普等数据库中进行检索。检索词：“居民健康档案”“管理”。检索出相关文献369篇，通过筛选证据及评鉴，纳入文献20篇，相关参考文献见附录。三、社区健康档案的相关证据（一）社区居民健康档案的背景与现状健康档案是居民健康管理过程的规范、科学记录，是社区医生日常诊疗及服务工作中的重要工具，也是教学、科研及司法工作的宝贵资料。社区居民健康档案的建立和使用是贯穿于社区卫生服务“六位一体”的服务模式中的重要一环，正确、有效地建立和使用社区居民健康档案是提高工作效率和服务水平的基础。但是由于资金短缺、管理制度不完善、医务人员不足及认识缺乏等原因，目前我国社区居民健康档案的信息数据存在失真、漏项、滞后等问题，严重地影响了居民健康信息录入的质量。而且，基层的社区卫生服务中心人口年龄普遍偏大，外来引进人才相对不足，尤其缺乏专业的卫生信息人才，导致使用计算机、掌握系统操作有难度。同时，社区和医院医务人员对健康档案的认知不够，并没有把健康档案作为日常医疗工作中不可缺少的工具之一，临床诊疗和医院转诊服务中对健康档案的使用更少，存在重新体检等问题，浪费了大量的人力和物力。因此，提高社区健康档案管理的有效率，以建立及时、全面、真实的健康档案，并将其运用于日常的医疗工作，实现居民健康信息的动态跟踪、跨区域共享是亟待解决的问题。（二）社区居民健康档案管理中的具体问题1.居民健康信息采集过程不严谨完整健康档案的基本内容应包含家庭健康档案、个人健康档案、慢性病随访记录、特殊人群、儿童、老年人和妇女保健记录和社区健康档案，居民健康档案资料的完整性、准确性关系列居民健康的切身利益。目前，在居民健康档案信息采集的过程中，许多健康档案管理者不能严格把关，应该必须采集的信息有许多遗漏，单项记录中缺项的情况仍然存在。事后个别人员随意填涂信息资料，检查审核过程又不严格，导致资料的真实性、完整性欠缺。这些都已成为居民健康信息误差的主要原因，严重影响了居民健康信息的质量。2.健康档案信息的数裾更新不及时目前，居民健康档案管理存在不及时更新信息，错误信息不更正，不良信息经过法定期限不删除或者不补充现象。一次性输入的健康档案资料不能及时更新与添加，只能反映当时社区居民的健康状况，对慢性疾病的追踪、随访所产生的数据不能及时输入，形成死档。3.居民健康档案使用率和共享程度低据了解，西湖社区的医务人员除了建档医生，其他医务人员查看居民健康档案的次数不多，一般健康档案只被应用于社区医疗活动中的对患有慢性病社区居民的随访干预、社区居民的健康教育以及居民健康信息这三个方面，而在临床诊疗和医院转诊服务中对健康档案的使用较少。同时，建立的电子化健康档案仅处于存储的阶段，并没有发挥其互联互通、区域共享实现有效利用和动态管理的重要作用。4.卫生信息人才缺乏，培训力度欠缺健康档案的信息化管理离不开人才这一关键因素，基层的社区卫生服务中心人口年龄普遍偏大，外来引进人才相对不足，尤其缺乏专业的卫生信息人才，使用计算机、掌握系统操作有难度，居民健康档案信息化建设缺乏关键人才与技术支撑，从而阻碍了社区卫生服务中心的信息化工作的顺利开展。另外，对已经在基层医疗机构从事卫生信息化领域建设的工作人员的相关知识技能的培训较少。5.缺乏统一的管理规范我国医疗信息标准建设过程中已有的标准多为行业标准，缺乏国家标准。以往的医疗信息建设和标准制定更多的是以医疗部门为中心，属于行业标准，如《居民健康档案标准》、《电子病历标准》等。同时人口、劳动和社会保障部门也提出了相关行业标准。由于缺乏行业和部门之间有效协调机制，卫生部制定的行业标准很难直接上升为国家标准。互操作性差。已有的信息系统间互操作性差不仅体现在缺乏标准，还体现在原有系统的开发技术水平参差不齐，很难进行互操作改造，或改造成本高昂。多个城市在建立居民健康档案时各自开发了电子档案信息管理软件，这些都是地方标准，其为互操作带来困难，而形成新的医疗信息缺失，现在回避互操作性差，将来会面对接踵而来的“信息孤岛”。（三）原因分析1.政府资金投入不足2011年我国把居民健康档案的建设纳入基本公共卫生服务之中，政府经费的投入是影响其工作开展的重要因素。在现阶段居民健康档案的工作开展中，医务人员的报酬与建立健康档案、更新档案、纸质档案录入到计算机信息管理系统中以及健康档案信息管理系统维护等所带来的额外费用是影响居民健康档案建设非常重要的因素[1]。一些地区对居民健康档案的建设不够重视，财政投入不足，居民健康档案信息化管理建设进展较为缓慢。政府投入少导致一些社区卫生服务中心通过自己的创收来获得经费补助，这样会在无形驱使社区卫生服务中心向营利性的机构性质发展，无法抽出人力、物力来进行居民健康档案的建设以及管理，从而制约了社区卫生服务中心在基层医疗服务中的功能定位、医疗质量的改善以及管理的科学性和规范性。2.社区医务人员不足根据国际上的每名全科医生服务5000位居民的标准，我国5亿城市人口大约需要16万名全科医生，而目前我国全科医生只有3000多人，尚不足4%[2]。社区卫生服务中的医务人员除了提供日常的医疗服务外，还承担着社区“六位一体”的社区卫生服务，加上建立、更新随访和管理居民健康档案的工作则显得人手相对不足，理论上很难保证实现对每份档案的动态更新管理。3.医务人员对健康档案认识程度低社区中的医务人员的观念大多还处于以前的门诊常规诊断或治疗，并没有形成把健康档案作为日常医疗工作中不可缺少的重要工具之一，所以对档案的利用和更新随访的积极性不高，社区临床诊疗和医院转诊服务中对健康档案的使用也很少。4.社区居民对健康档案的认识程度不够健康档案的建设最终是为了向居民提供方便、有效的卫生服务和健康管理，居民健康档案的建设离不开两大群体即使用者和受益者，提高这两大群体对健康档案建设的积极性和主动性是至关重要的一步。相对于制定的规章制度来说，这两大群体对健康档案态度、自身的文化水平和家庭背景等因素，都可能成为影响居民健康档案建设的重要因素。部分居民由于对健康档案的认识程度不够，担心隐私问题被泄露等原因，拒绝配合社区服务人员的建档工作。这一方面与缺乏宣传有关，另一方面与目前的健康档案安全方面确实存在隐患有关。纸质健康档案转化为电子健康档案后，个人档案、既往病史等隐私信息都会记录在系统中，某些电子健康档案修改后无任何痕迹，也无法得知操作者的确切身份；隐私权涉及病人的权利，病人有权禁止医生查看既往病史，但现阶段电子健康档案无法保证这一点；电子健康档案以计算机为载体，如计算机发生故障、感染病毒或突然断电等，会造成文件的损失或毁坏等。（四）解决社区健康档案问题的对策1.建立多渠道的筹资机制，保证居民健康档案建设的持续资金支持对于增强卫生行政部门和财政部门对居民健康档案建设资金投入的信心，应让其充分了解健康档案在医疗卫生领域所起的作用和意义，并清楚其资金投入的特点[3]。对于投入的资金，应做好规范的分配和管理工作，确保资金的规范合理使用。通过对其建设试点项目的应用效果进行综合评价，适当向公众展示居民健康档案所带来的效益。其次，健康档案建设作为改善居民卫生环境，为居民提供更好的医疗服务的一项健康工程和公益事业，政府部门在人才、技术和资金等方面给予大力度的支持以外，还应在以政府投入为基础，建立多渠道的资金筹集模式[4]。可以按照“谁受益，谁出资”的原则，财政部门在加大投入的同时，应鼓励社区卫生服务中心、疾控和妇幼保健院等基层医疗机构以及健康档案信息管理系统等软件产品供应商参与到居民健康档案信息化管理的项目中来，合理的分担电子健康档案建设的成本费用[5]。此外，可以根据建设的实际情况采取贷款、适当补偿机制、绩效奖励等多种方法来增加期建设应用的融资和投入。2.完善居民健康档案管理制度，实现动态管理管理工作的开展离不开管理制度的保证，完善的的管理制度是各项工作开展的灵魂[6]。一些基层社区卫生服务中心缺乏规范性的健康档案管理制度并缺乏执行力度，这也导致了档案的建立、管理和使用过程混乱。建立规范的管理制度可以借鉴《档案法》等相关法律法规，建立规范和有效的健康档案管理制度，实现健康档案收集、统计、查阅登记和开发利用等过程有章可循，实施严格的科学化管理，尤其要加强对妇幼、慢性病患者和老年人等重点人群健康档案的动态管理[7]。根据实际情况，对于工作中存在的问题及时解决和总结，健全的健康档案管理制度和体系需要在档案的建立、整理、评估和分析利用中持续的贯穿其中[8]。制度的规范化和标准化也需要上级卫生部门的支持和实施，卫生部门可以联合档案部门深入到基层医疗机构，在调查研究的基础上，建立完备的且有法律约束性的档案规范化管理的法规和制度，以保证健康档案得到规范合理的利用[9]。同时可以把健康档案的接受能力和使用情况作为业绩考核的内容之一，比如英国规定了医生的30%工资决定于其在日常的医疗服务中使用电子健康档案的考核状况[10]。建立完善的考核机制，将医务人员的工资待遇与电子健康档案建设的进行科学合理结合，既可以提高医务人员使用电子健康档案的积极性，又可以在工作中不断促进和完善电子健康档案的建设。3.立足实际，循序渐进地开展社区居民健康档案建设工作如何保证收集到的信息完整和高质量，减少人力和资金的浪费，应结合自身的实际情况制定出科学可行的健康档案建立制度