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食管癌EsophagealcarcinomaXXXXXXXXXXXXXX食管癌又叫食道癌，是发生在食管上皮的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2％。流行病学1病因、病理、解剖生理概要2临床表现、辅助检查3目录CONCENT4治疗方法、护理措施流行病学全世界每年约30万人死于食管癌，我国是食管癌的高发区之一，食道癌死亡者仅次于胃癌居第二位[1]。男性高于女性：男性31.66/10万女性15.93/10万发病年龄多在40岁以上，近年来40岁以下发病者有增长趋势[2]。1.食管癌发病率[1]赫捷,邵康.中国食管癌流行病学现状、诊疗现状及未来对策[J].中国癌症杂志,2011,07:501-504.[1]邹小农.食管癌流行病学[J].中华肿瘤防治杂志,2006,13(18):18-1-18-4.DOI:10.3969/j.issn.1673-5269.2006.18.033.2.食管癌高发区国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民。国内:太行、秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、山东、江苏、陕西、内蒙、甘肃、新疆等；河南林县居全国之最林县病因、病理、解剖生理概要食管癌的病因1）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐,亚硝胺等2）生物性病因：黄曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：钼、铁、锌等4）维生素类缺乏：VitA、B2、C等5）不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等6）遗传易感因素食管的解剖食管（esophagus）是消化道的最上部，一富有弹性的肌性管腔。上接漏斗状的喉咽部，起自环状软骨下缘、环咽肌下缘，下通胃贲门；成人男性食管约长25-30cm，女性约长23-28cm。食管的解剖食管壁厚度约为3-4mm，共有4层即粘膜层、粘膜下层、肌层与纤维层，但无浆膜层，是术后吻合口瘘的原因之一。食管的解剖食管几乎没有吸收和分泌功能，其血供分布具有节段性、多源性等特点；食管上段静脉经甲状腺下静脉汇入上腔静脉；中段回流至奇静脉，下段处之静脉注入门静脉系统；因此，门静脉血流受阻时，食道下段静脉易充盈曲张。食管的解剖：食管起始处（环状软骨下缘）距中切牙15cm：食管与左支气管交叉处距中切牙25cm：食管穿过横隔食管裂孔处距中切牙40cm狭窄部是食管异物易滞留和食管癌的好发部位颈段：入口或环状软骨下缘→胸骨柄上缘平面胸段：分胸上、中、下三段胸上段：胸骨柄上缘→气管分叉平面胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半注：胸下段包括食管腹段食管的解剖25cm颈段胸段上段中段下段腹段好发部位及发病率9.50%55.80%34.70%0%20%40%60%80%上段中段下段食管的病理类型食管癌以胸中段食管癌较多见，多数为鳞状上皮细胞癌。髓质型：占70%，壁明显增厚向内扩展，呈坡状隆起食管的病理类型按病理形态，食道癌主要可分4型：蕈伞型：占10%，瘤体呈卵圆形扁平肿块，呈蘑菇样溃疡型：占2.8%，瘤体呈溃疡深陷肌层，边界清楚缩窄型：占4.4%，瘤体呈环形狭窄，较早出现梗阻1）直接扩散：最先向粘膜下层扩散2）淋巴转移(主要)颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结胸顶纵隔淋巴结胸段：食管旁淋巴结气管、支气管、肺门贲门周围的膈下、胃3）血行转移：发生较晚食管癌的转移途径临床表现、辅助检查早期进展期晚期食管癌的临床表现1.梗噎感2.胸骨后烧灼感3.异物感（症状时重时轻）1.进行性吞咽困难（典型症状）2.逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良1.侵犯外周组织：持续胸痛、背痛2.神经受累：声音嘶哑（喉返神经）、Horner综合征（颈交感神经）3.恶病质食管癌的辅助检查食道钡餐X线检查食管拉网检查纤维食管镜检查CT检查食道钡餐X线检查1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。狭窄以上食管有不同程度的扩张食管拉网检查1971年由河南医大沈琼教授首创。特点：a.简便易行（可用于普查）b.早期癌阳性率＞90%c.分段拉网纤维食管镜检查目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：a.直观b.可以活检c.早期阳性率高部位灵敏度主动脉受侵88%气管支气管受侵98%食管周围淋巴结转移60%腹腔淋巴结转移76%CT在食管癌诊断中的价值治疗方法及护理措施治疗方法治疗食管癌的首选方法⑴全身情况好⑵无远处转移⑶颈段癌长度＜3cm，胸上段＜4cm,下段＜5cm瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好，可先放疗，后手术。适应证手术禁忌证(1)全身情况差，已呈恶病质(2)病变侵犯范围大，有外侵、穿孔或转移(3)严重心肺功能不全者术前护理060501020304心理护理营养支持保持口腔清洁呼吸道的准备皮肤准备胃肠道准备①加强与病人及家属的沟通，耐心听病人的问题，减轻病人不安情绪；②向病人介绍手术方案及可能的问题，交代相关的注意事项，病人有充分的思想准备；③关心、同情病人，动员亲属给予心理与经济方面的支持；1.心理护理经口进食：高热量，高蛋白，丰富维生素流质或半流质不能经口进食：静脉高营养2.营养支持戒烟，至少两周保持呼吸道通畅：行雾化吸入、叩背、指导患者进行有效咳嗽和腹式呼吸保持口腔卫生遵医嘱应用抗生素3.呼吸道准备a)术前3天为流质饮食，术前晚8:00禁食水并用肥皂水灌肠一次。b)手术日晨放置胃管c)拟行结肠代食管手术病人术前3－5天口服新霉素、庆大或甲硝唑术前2－3天进无渣饮食，术前晚行清洁灌肠4.胃肠道准备5.皮肤准备颈部手术：唇下至乳头水平线，两侧至斜方肌前缘，保留腋毛。胸部手术：锁骨上部至脐水平，前至健侧腋前线或超过锁中线，后侧超过正中线，包括患侧腋下。乳房手术还应包括同侧上臂三分之一。Description1Description2Description5Description3Description4密切监测生命体征呼吸道护理营养支持，维持水、电解质平衡并发症的预防与护理管道护理术后护理1.监测生命体征•体温•脉搏、心率•呼吸：注意有无呼吸窘迫•血压•SPO22.呼吸道护理1.体位：术后麻醉清醒且生命征平稳时，取半卧位2.吸氧：食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张等，故术后应给予吸氧。3.保持呼吸道通畅：（1）指导病人深呼吸，吹气球，以促进肺膨胀。（2）患者痰液黏稠，给予雾化吸入以及胸部叩击。每1--2小时一次，定时给病人叩背。叩背：指操作者手指和拇指并拢，手掌弓成杯形，以手腕力量，从肺底部自下而上，由外向内，迅速且有节律地叩击胸壁，震动气道，使存在肺叶、肺段处的分泌物松动流至支气管并咳出。胸部叩击：①术后吻合口处于充血水肿期，需禁食禁饮3-4日。②禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充水分和营养③术后3-4日待肛门排气，胃肠减压引流量减少后，拔出胃管。3.营养支持④停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难，胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量水，术后5-6日可给予全量流质，每2小时给100ML，每日6次。术后3周（临床工作中一般是术后3个月)病人若无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐，细嚼慢咽，防止食量过多，速度太快。3.营养支持在临床实际工作中，在停止胃肠减压前需要让病人口服碘造影剂或亚甲蓝，以此判断是否可以拔管少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量。注意观察进食后的反应，避免刺激性食物和碳酸饮料，避免进食过快、过量及带骨刺或硬质食物，质硬的药片可碾碎后服用。进食原则1、食道癌患者术后有多条引流管,保证各管道通畅及有效引流,保持引流管的正确固定方法,及时发现引流液量、色、性质的变化有助于并发症及早控制和处理。2、监测病人受感染的症状、体征（包括体温、脉搏、伤口外观等）。严密观察生命体征的变化，定时监测血压，观察胸闷、胸痛是否加剧及病人神态、呼吸、尿量及性质。4.管道护理3、指导病人及家属认识感染的症状和体征，包括体温升高、伤口发热、发红、触痛等。4、加强管道护理（胸腔闭式引流管的护理、胃肠减压的护理）吻合口瘘乳糜胸肺部感染术后并发症5、术后并发症护理吻合口瘘多发生在术后5～10天原因：1、食道解剖特点；2、食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血；3、吻合口张力太大；4、感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。吻合口瘘临床表现：呼吸困难、胸腔积液和全身中毒症状，如高热、脉速、寒战、WBC↑、甚至休克。处理措施：立即禁食禁饮；行胸闭式引流；遵医嘱应用抗生素及肠外营养支持；严密观察病情，必要时做好术前准备。乳糜胸处理措施：严密观察病情行胸腔闭式引流肠外营养支持胸导管结扎术多发生在术后2～10日临床表现：胸闷、气促、心悸、甚至BP↓肺部感染手术后因胃放人胸腔，压迫肺，又因切口疼痛，病人不敢用力的咳嗽排痰，因而可造成痰液在气管内潴留。加上麻醉过程中麻醉药物刺缴及气管插管对气管粘膜的损伤，容易引起支气管炎、支气管肺炎、肺不张等肺部并发症。主要的护理措施：做好食道癌术后肺部监护工作，可给予一定的抗生素治疗，及早应用支气管扩张剂。及时清除呼吸道内的分泌物，协助翻身、拍背。同时鼓励病人早期下床活动，锻炼肺部功能。肺部感染食管癌治疗的新进展治疗食管癌传统的主要方法是手术，放疗和化疗。而新兴的光动力学疗法具有创伤性小、副作用小、不影响器官功能等优点[1]。原理：通过静脉对肿瘤局部注入光敏剂，光敏剂在人体内选择性地聚集在肿瘤组织，在有氧条件下接受波长与吸收峰一致的光照时，使肿瘤组织内发生一系列光化学反应，释放出单态氧，后者以肿瘤细胞膜和DNA为靶点，使细胞凋亡，达到治疗肿瘤的目的。[1]谭红红,戈之铮.内镜光动力学疗法在食管疾病中的应用[J].胃肠病学,2010,15(1):46-49.DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2010.01.014.适应症：原位癌或病灶较表浅的早期患者以及身体机能评分较低的患者、姑息性治疗的晚期患者等。优点：创伤性小，毒性小，选择性好，适应性好，可重复性，安全性好。食管癌治疗的新进展