冠心病诊治进展2019

冠心病诊治进展祝鹏遵义医科大学第五附属（珠海）医院心血管内科冠心病定义急性心肌梗死定义冠心病诊断方法冠心病治疗方法治疗热点心脏结构就像一座房子！冠心病定义演变冠心病隐匿型心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病、缺血性心脏病）Coronaryatheroscleroticheartdisease,coronaryheartdisease,ischemicheartdisease冠心病定义演变冠心病慢性冠脉疾病隐匿型稳定型心绞痛缺血性心肌病急性冠脉综合征不稳定性心绞痛ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死猝死葛均波等.内科学第9版[M]人民卫生出版社冠状动脉性心脏病coronaryheartdisease，CHD冠心病定义演变冠状动脉性疾病coronaryarterydisease,CAD冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronaryatheroscleroticheartdisease,Coronaryheartdisease,Ischemicheartdisease冠状动脉痉挛Coronaryspasm心肌桥MyocardialbridgeX综合征cardiacsyndromeX冠心病定义演变稳定性冠心病Stablecoronaryarterydissection，SCAD韩雅玲等.慢性稳定性冠心病诊断与治疗指南[K]中华心血管病杂志,2018,46(9):680-694.稳定性冠心病慢性稳定性劳力型心绞痛缺血性心肌病急性冠脉综合征后稳定阶段冠心病定义演变冠状动脉自发夹层Spontaneouscoronaryarterydissection，SCADFourthuniversaldefinitionofmyocardialinfarction(2018)[J]EuropeanHeartJournal(2018)急性心肌梗死定义演变Fourthuniversaldefinitionofmyocardialinfarction(2018)[J]EuropeanHeartJournal(2018)心肌损伤心肌损伤标志物（肌钙蛋白cTn）变化超过参考值上限（99%）。急性心肌损伤cTn升高和或降低。心肌损伤Myocardialinjury心肌梗死Myocardialinfarction急性心肌梗死定义演变心肌损伤标记物急性冠状动脉综合征患者检测心肌肌钙蛋白的专家共识中华医学杂志2017高敏肌钙蛋白2012ESC/ACCF/AHA/WHFExpertConsensusDocumentThirdUniversalDefinitionofMyocardialInfarctionFourthuniversaldefinitionofmyocardialinfarction(2018)[J]EuropeanHeartJournal(2018)急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfaction,AMI）心肌损伤标志物（cTn）变化超过参考值上限（99%)1.缺血症状。典型症状是胸痛；不典型者表现为轻微疼痛甚至没有或其他症状；2.心电图见新的心肌缺血变化。新的ST段改变或左束支传导阻滞；3.心电图出现病理性Q波；4.影像学显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常；5.血管造影或尸检发现冠脉内血栓。Fourthuniversaldefinitionofmyocardialinfarction(2018)[J]EuropeanHeartJournal(2018)1+1/5PCI：经皮冠状动脉介入治疗术CABG：冠脉旁路移植术心血管内科心脏外科CAG：冠状动脉造影术急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfaction,AMI）急性心肌梗死1型：粥样硬化斑块破裂或侵蚀2型：氧气供需失衡3型.心源性猝死4型.PCI相关性，a/b/c5型.CABG相关性Fourthuniversaldefinitionofmyocardialinfarction(2018)[J]EuropeanHeartJournal(2018)急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfaction,AMI）冠脉痉挛冠脉粥样硬化冠脉微循环障碍冠脉夹层、壁内血肿严重心动过缓严重心动过速严重高血压呼吸衰竭低血压/休克严重贫血急性心肌梗死心脏性猝死冠心病诊断方法冠心病现病史：症状+体征既往史：危险因素辅助检查：实验室检查影像学检查鉴别诊断缺血症状无症状猝死心血管、呼吸、消化、神经、全身冠心病诊断方法危险因素年龄、性别、家族史、种族腹型肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、精神心理因素、吸烟、环境污染Bo-YiYang,YumingGuo,LidiaMorawska,etc.AmbientPM1airpollutionandcardiovasculardiseaseprevalence:Insightsfromthe33CommunitiesChineseHealthStudy[J]EnvironmentInternational,2019(123):310-317冠心病诊断方法冠心病诊断方法•血尿粪常规•肝肾功血糖血脂电解质、凝血系列、甲功•血小板功能检测、基因多态性检测、易感基因检测、药物基因组学……实验室检查辅助检查冠心病诊断方法•心电图、运动负荷心电图、动态心电图•超声心动图、负荷超声心动图•X线检查：胸部正位片、CT、CTCA•磁共振：CMR，MRCA•核医学：心肌核素显像(ECT）、正电子发射断层心肌显像（PET）•血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描（OCT）、血流储备分数（FFR）、基于CT血流储备分数（CT-FFR）、瞬时无波形比值（iFR）、实时定量血流分数（QFR）……影像学检查辅助检查冠心病诊断方法评估存活心肌方法正常心肌顿抑心肌冬眠心肌坏死心肌超声心动图静息/负荷心肌核素灌注扫描ECT心脏磁共振CMRPET心肌存活“金标准冠心病诊断方法评估存活心肌方法单光子发射断层扫描SPECT正电子发射断层扫描PET超声心动图UCG心肌核素灌注扫描ECT心脏磁共振MRI冠心病诊断方法评估心肌缺血方法冠心病诊断方法冠状动脉CTA冠状动脉MRA冠心病诊断方法冠状动脉造影术(CAG)形态学“金标准”血管内超声(IVUS)光学相干断层扫描(OCT)冠心病诊断方法辅助检查血流储备分数(FFR)功能学“金标准”TescheC.CoronaryComputedTomographicAngiography-DerivedFractionalFlowReserveforTherapeuticDecisionMaking[J]AmJCardiol.2017120(12):2121-2127.CT-FFRDriessenRS,etc.ComparisonofCoronaryComputedTomographyAngiography,FractionalFlowReserve,andPerfusionImagingforIschemiaDiagnosis[J]JAmCollCardiol.2019,73(2):161-173.冠心病诊断方法辅助检查实时定量血流分数（QFR)TiesD,.Computationalquantitativeflowratiotoassessfunctionalseverityofcoronaryarterystenosis.[J]IntJCardiol.2018(271):36-41.VerardiR.Networkmeta-analysiscomparingiFRversusFFRversuscoronaryangiographytodrivecoronaryrevascularization[J]JIntervCardiol.2018,31(6):725-730.瞬时无波形比值（iFR）冠心病诊断方法冠心病心包炎心肌炎胸膜炎心肌病肋软骨炎肋间神经疼食管炎消化性溃疡慢性胃炎颈椎病心血管神经症鉴别诊断冠心病治疗方法非药物药物器械心脏移植戒烟限酒低盐低脂饮食适当活动控制体重舒缓心情调整生活方式抗血小板调脂控制血压控制血糖利尿剂抑制心肌重强心利尿扩血管抗心律失常非药物药物器械心脏移植PCICABG杂交旋磨激光起搏器CRT、CRT-DLVAD人工心脏冠心病治疗方法生活方式干预地中海饮食Mediterraneandiet终止高血压的饮食方法DietaryApproachestoStopHypertensionEstruchR,etc.PrimaryPreventionofCardiovascularDiseasewithaMediterraneanDietSupplementedwithExtra-VirginOliveOilorNuts[J]NEnglJMed,2018,378(25):e34冠心病治疗方法冠心病二级预防A：ACEI、AspirinB：β-blocker、BloodpressureC：cholesterol、cigaratteD：Diabetes、DietE：Exercise、EducationASCVD一级预防ArnettDK,etal.2019ACC/AHAGuidelineonthePrimaryPreventionofCardiovascularDisease:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeGuidelines[J].JACC.2019.冠心病治疗方法双联抗血小板治疗冠心病治疗方法双联抗血小板治疗冠心病治疗方法双联抗血小板治疗急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议[J]中华心血管病杂志，2018,4(46):255-266.年龄≥75岁的ACS，阿司匹林+氯吡格雷（300mg负荷，75mg/d维持），建议12个月。STEMI溶栓者，阿司匹林（负荷量300mg，100mg/d维持；≤75岁者给予氯吡格雷300mg负荷剂量（75岁者不予负荷剂量），75mg/d，持续治疗至少12个月。STEMI溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后行PCI的患者，可权衡风险，考虑在溶栓48h后使用替格瑞洛。冠心病治疗方法双联抗血小板治疗急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议[J]中华心血管病杂志，2018,4(46):255-266.高危消化道出血风险的ACS患者（包括老年人、服用华法林、糖皮质激素或者NSAIDS等），服用PPI1~3个月既往有消化道出血史及抗血小板治疗过程中发生消化道出血者，应联合应用PPI3～6个月。DAPT期间发生消化道出血，明确出血原因并积极治疗原发病的基础上，应权衡出血和缺血风险决定是否停用抗血小板治疗及何时恢复抗血小板治疗。轻度出血无需停用DAPT，如有明显出血（血红蛋白下降3g或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱），可考虑首先停用阿司匹林，如出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物。服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷。冠心病治疗方法器械治疗器械血运重建PCI：旋磨、激光药物球囊、切割球囊、支架CABG：停跳/不停跳，微创、机器人、杂交心力衰竭CRT、CRT-D、Mitra-clip、心室减容术恶性心律失常ICD辅助器械临时起搏器IABP、ECMO、Impella、LVAD冠心病治疗方法血运重建PCI：球囊、支架冠心病治疗方法切割、旋磨、抽吸、激光血运重建冠心病治疗方法药物涂层球囊DrugCoatedBalloonAliRM,etc.TreatmentofCoronaryDrug-ElutingStentRestenosisbyaSirolimus-orPaclitaxel-CoatedBalloon[J]JACCCardiovascIn