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医院信息化建设与医院评审卫生部医院管理研究所医院评审评价项目办公室中国医院协会陈晓红2012.05.长沙一、转变评审理念是正确应审关键1、打消医院评审信息科陪衬想法医院建设体现三个转变发展方式规模扩张型转变为质量效益型管理模式粗放式行政化管理转变为精细的信息化管理投资方向医院硬件建设转向扩大分配提高医务人员收入水平等软件建设体现三个提高提高效率通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性-2、改变争级上等理念级--规划出等--评审出医改重要任务之一政府科学区域规划把级评上去X3、转变忙一阵子对付一下想法周期评审70%周期内评价30%四个维度综合评审医院书面评价现场评价医疗信息统计评价社会评价评审员卫生部医管司内审员中国医院协会医疗机构评价中心4、克服信息化就是信息科想法信息化涉及方方面面信息科涉及各部门医疗护理药事感控设备后勤各班组人财物按标准建设医院信息化按标准管理医院信息化减少随意性减少盲目性5、转变无需努力自然过想法肯定是努力保没有危机感没有紧迫感“标准”不具备挑战性6、树立持续改进的理念肯定成绩重要查找到不足点找到可持续改进点重点安全质量服务“标准”是各级各类医院建设和管理的依据是医院持续改进的依据“标准”成案头书二、建立适应评审工作流程是应审之必须从根本上改变评审理念医院评审人人有责纵向院长到员工横向职能处室到科班组领导机关信息化一是技术一是管理缺一不可信息化建设不只是信息科的事案例1、医院床位数医院住院人数医院员工数一个医院多个数据垃圾数据管理问题案例2、药事问题乱管理问题信息化不是到信息科去查通过其他部门问题反应出信息化建设信息化管理不断发现问题不断改进问题反映出信息化的问题问题院领导职能部门各科室信息科需要职能部门与信息部门沟通信息部门与用户沟通熟习标准理解标准掌握标准拆分标准监督推进讲评指导各管各的事各进各的门孤立的习惯的烟囱壁垒只是信息部门自己努力是不行的各部门以一个标准衡量工作以解决问题为中心在一个平台上解决一个问题多部门共同研究协作内审员换位做“评审员”经常对照标准检查模拟评审找问题持续改进内审员多了一份责任发现问题反映问题常态工作负担累赘高考一样准备充分不怕三、认真学习领悟标准医院评审标准设置设置共7章73节378条标准与监测指标1-6章67节342条636款标准其中设立“核心条目”共48条“★”第7章6节36条监测指标卫生部医管司卫生部医管司名称章节条款核心条目（重点★）第一章坚持医院公益性1631334第二章医院服务1833385第三章患者安全11025264第四章医疗质量安全管理与持续改进12716337927第五章护理管理与质量持续改进1530532第六章医院管理111601076合计66734263648医院评审标准：结果表达Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。卫生部医管司结果性质评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理Ｐ即planＤ即doＣ即checkＡ即action通过质量管理计划的制订及组织实现的过程实现医院的持续改进ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无医院评审标准项目类别第一章至第六章基本标准其中：核心标准C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%卫生部医管司三级综合医院评审标准涉及信息化第一章共1款核心标准0款第二章共4款核心标准0款第三章共2款核心标准1款第四章共29款核心标准4款第六章共15款核心标准0款第七章1处共50款核心标准5款三级综合医院评审标准涉及信息化第一章共1款核心标准0款1A第二章共4款核心标准0款3B1A第三章共2款核心标准1款2B1第四章共29款核心标准5款13C13B12A3第六章共15款核心标准0款14C1B第七章1处共50款核心标准5款随着医院管理水平提高而不断提高医院管理革命性变化是信息化介入涉及各个科室各个部门各种流程分内事4．15．2．10建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。【Ｃ】1．有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。且符合《电子病历基本规范》的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。2．有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。3．药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。2．对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。4．16．7．7实验室信息管理完善。【Ｃ】1．建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。2．实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．提供自助取化验报告单系统。2．标本使用条形码管理。【Ａ】符合“Ｂ”，并实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。4．19．4．2建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理。【Ｃ】1．有输血管理信息系统。2．有血液库存管理制度，包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库及库存预警等内容。（1）血液的出入库记录完整率为100%。（2）血液有效期内使用率为100%。（3）用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整。3．有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程。2．库存预警方案实施有效。3．冷链控制有自动温控系统。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．信息管理系统包括全部输血人员信息、输血管理全过程（包括血液预订、医生申请及不良反应上报等）以及质量与安全管理等功能，。2．依据患者信息或血液信息追踪临床用血管理的规范性和输血不良反应。3．建立区域内医院间的输血信息互联共享。整个评审标准横看是一章一章内容纵看是一个一个系统标准ABCD均有递进关系章与章之间均有内在联系系统与系统之间均有系统性关联四、解析有关条款盯住C看着B想着A杜绝D（二）可以后做的第二章医院服务3、急诊绿色通道管理2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）【Ｃ】1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。【Ｂ】符合“Ｃ”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。【Ａ】符合“Ｂ”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。第三章患者安全6、临床“危急值”报告制度3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）【Ｃ】1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【Ａ】符合“Ｂ”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。第四章医疗质量安全管理与持续改进2、医疗质量管理与持续改进4．2．4．1有医疗风险管理方案。【Ｃ】1．有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。2．有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。3．根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。【Ｂ】符合“Ｃ”，并对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立跨部门的协调与讨论机制。2．有信息化的医疗风险监控与预警系统。（二）急需要做的第四章共29款核心标准5款13C13B12A3第六章共15款核心标准0款14C1B其它条款无C条款第四章医疗质量安全管理与持续改进5、住院诊疗管理与持续改进4．2．7．1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。【Ｃ】1．有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据。2．有指定的部门负责收集和处理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等。2．职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。【Ａ】符合“Ｂ”，并数据库能满足医学统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计。、4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）【Ｃ】1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2．有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。3．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。【Ｂ】符合“C”，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。【Ａ】符合“B”，并平均住院日达到控制目标。4．7．8．4建立麻醉质量管理数据库。【Ｃ】1．建立麻醉质量数据库。2．麻醉质量与安全相关的数据。（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≥4分的例数等。（3）各类术后患者自控镇痛（ＰＣＡ）。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。2．根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并通过运用监控指标分析，有效落实各项针对性的改进措施，麻醉质量与安全水平提高。第六章医院管理5、信息与图书管理6．5．2．1管理信息系统应用满足医院管理需求。【Ｃ】有医院管理信息系统（ＨＭＩＳ）和医院资源管理信息系统（ＨＲＰ）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有决策支持系统（ＤＳＳ）。【Ａ】符合“Ｂ”，并信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表。2、6．5．2．2临床信息系统应用满足医疗工作需求。【Ｃ】1．有临床信息系统（ＣＩＳ），建立基于电子病历（ＥＭＲ）的医院信息平台。2．平台支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率。3．平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（ＣＤＡ）。2．有门诊预约挂号和临床路径管理系统。【Ａ】符合“Ｂ”，并信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理