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传出神经系统药物总论（一）、肾上腺素受体与其效应α样作用（选择性结合NA、AD的受体）——α－R：分为α1－Rα2－Rβ样作用——β－R：分为β1－R、β2－R、β3－Rα样作用：收缩血管（皮肤、黏膜、内脏）α1受体：瞳孔（开大肌）扩大、汗腺分泌皮肤、粘膜、内脏、骨骼肌（弱）血管收缩胃肠、膀胱括约肌收缩α2受体：胰岛（B细胞）素减少，NA释放减少，血小板聚集，血管收缩β样作用：兴奋心脏、扩张三管（骨骼肌血管、冠状血管、支气管）β1受体：心脏兴奋（力、率、传、输）β2受体：支气管平滑肌松弛骨骼肌血管、冠状血管舒张血糖升高（肝糖原分解）β3受体：脂肪分解（二）、胆碱受体与效应毒蕈碱型胆碱受体：即M－R（M1~M5）——M样作用烟碱型胆碱受体：即N－R——N样作用（兴奋骨骼肌）NN(N1)—R：位于神经节、肾上腺髓质NM(N2)—R：位于骨骼肌M样作用：抑制心脏兴奋（胃肠、支气管、膀胱）平滑肌腺体分泌增加M1:胃壁细胞：胃酸分泌增加M2:心脏抑制M3：外分泌腺：汗腺、唾液腺分泌增加内脏平滑肌：胃肠、支气管、膀胱平滑肌兴奋收缩血管平滑肌：骨骼肌血管扩张括约肌：胃肠、膀胱舒张、瞳孔括约肌收缩（三）、多巴胺（DA）受体与效应中枢DA受体外周DA受体：肾、脑、肠系膜、冠状血管扩张交感作用（αβ样作用）：消耗能量副交感作用（M样作用）：胆碱受体激动药（拟胆碱药）胆碱受体激动药（直接作用的拟胆碱药）拟胆碱药的分类抗胆碱酯酶药（间接作用的拟胆碱药）M受体激动药代表药物——毛果芸香碱（匹罗卡品）（一）药理作用：能直接作用于副交感神经（包括支配汗腺的交感神经）节后纤维支配的效应器官的M胆碱受体，对眼和腺体作用明显。（激动M-R）1、对眼的作用——缩瞳、降低眼内压和调节痉挛（1）缩瞳——激动瞳孔括约肌的M受体，兴奋时瞳孔括约肌向中心收缩，瞳孔缩小；（2）降低眼内压——通过缩瞳作用使虹膜向中心拉动，虹膜根部变薄，从而使处于虹膜周围的前房角间隙扩大，房水易于经滤帘进入巩膜静脉窦，使眼内压下降。（3）调节痉挛缩瞳（环状肌向中心方向收缩）即睫状肌收缩→悬韧带松弛→晶状体变凸→屈光度变大→视近物清楚，远物模糊2、对腺体的作用较大剂量的毛果芸香碱皮下注射可使腺体分泌增加（汗腺、唾液腺）（二）临床应用1、青光眼闭角型青光眼:(前房角间隙狭窄)——用药后使患者瞳孔缩小，前房角间隙扩大，房水回流通畅，眼内压下降。（毛果芸香碱对此症状效果好）开角型青光眼:(巩膜静脉窦血管硬化)PS：用药后数分钟眼压下降，可持续4~8h，调节痉挛2h左右消失2.虹膜睫状体炎——与扩瞳药交替使用，防止虹膜与晶状体粘连。3.M胆碱受体阻断药（如阿托品）中毒如：阿托品1-2mgi.h.（皮下注射）4.口干症增加唾液腺分泌，汗腺也会明显增加（三）不良反应眼科局部用药无明显不良反应。剂量过大或p.o.时可出现M受体过度兴奋的症状，如流涎、多汗、腹痛腹泻、支气管痉挛、心脏停跳用药须知：滴眼时应压迫眼内眦（泪点→鼻泪管），防止药液流入鼻腔增加吸收而产生不良反应。避光保存M、N激动药卡巴胆碱M激动药毛果芸香碱N激动药烟碱易逆性新斯的明难逆性有机磷农药易逆性抗AchE药——新斯的明、毒扁豆碱抗胆碱酯酶药难逆性抗AchE药——有机磷酸酯类农药（一）易逆性抗AchE药（1）—新斯的明1、体内过程（1）脂溶性低，不透血脑屏障，无中枢作用；不过角膜，对眼睛无明显作用（2）p.o.吸收差，口服剂量比注射剂量大10倍以上，1h显效，持续3~4h；i.h或i.m15min显效，持续2~4h2、药理作用（1）作用机制——a、抑制AChE活性而发挥完全拟胆碱作用，即通过Ach兴奋M、N胆碱受体b、激动Nm受体，促进神经末梢释放Ach，兴奋骨骼肌。（2）作用特点——选择性高骨骼肌胃肠道、膀胱平滑肌心血管、腺体、眼、支气管平滑肌（3）作用A、N样作用：兴奋骨骼肌B、M样作用：兴奋平滑肌、抑制心脏3、临床应用（1）重症肌无力——轻者P.O.，重者i.h.或i.m（2）术后腹气胀和尿潴留：i.h,用药后10~30min后可见肠蠕动（3）阵发性室上性心动过速（4）非除极化肌松药中毒（筒箭毒碱）的解救4、不良反应（1）肌震颤、恶心、呕吐、腹痛、呼吸困难、心动过缓。（2）胆碱能危象：用量过大，骨骼肌过度去极化，妨碍神经肌接头的正常传导，加重肌无力。伴有大汗淋漓、大小便失禁、心动过速等表现。用药须知1.密切观察用药后反应，防止胆碱能危象。2.尽量P.O.（除非危重、紧急）3.用药前监测HR（HR80慎用）4.禁忌症：机械性肠梗阻、尿路梗阻和支气管哮喘患者禁用5.不可与可致肌张力减弱的药物合用（拮抗作用）间接产生M样作用和N样作用（一）易逆性抗AchE药（2）—毒扁豆碱（伊色林）1、作用机制外周作用：与新斯的明相似，表现为M、N胆碱受体兴奋作用，但无直接兴奋受体的作用。中枢作用：进入中枢后，抑制中枢AchE活性而产生作用（小剂量兴奋、大剂量抑制）2、作用特点及其应用（1）脂溶性高，易透过角膜，用于青光眼，表现为瞳孔缩小、眼内压下降——作用快、强、久，可持续1-2d。可先用本品，后用毛果芸香碱（匹鲁卡品）维持。（2）易透过血脑屏障——小剂量兴奋中枢，大剂量抑制（3）刺激性强，长期给药不易耐受——全身应用少3、毒扁豆碱与毛果芸香碱比较毛果芸香碱毒扁豆碱作用特点作用温和、短暂、显效稍慢，持续4-8小时。作用强而持久，显效快(5分钟），持续12-36小时作用机理直接激动M受体抑制AchE，间接激动M受体不良反应可致视力模糊常致眼痛、头痛、视力模糊（二）难逆性胆碱酯酶抑制药——有机磷酸酯类低毒：敌百虫、马拉硫磷1、有机磷酸酯类毒物高毒：对硫磷、内吸磷、乐果剧毒：沙林、梭曼、塔崩2、体内过程及中毒机制：脂溶性高，挥发性强，可通过呼吸道、皮肤、粘膜吸收。机制：进入人体后，与AchE形成难以水解的磷酰化AchE，使AchE失去水解Ach的能力，造成Ach在体内大量积聚引起一系列中毒症状（M、N样症状），若不及时抢救，AchE可在几分钟或几小时内“老化”，即是生成单烷氧基磷酰化AchE，此时及时应用AchE复活药也难以使酶活性恢复。3、中毒表现急性中毒表现：（1）M样症状：瞳孔针尖样大小、眼痛、视力模糊；口吐白沫、大汗淋漓；呼吸困难、肺湿罗音；恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁；心率减慢、血压下降。（2）N样症状：神经节兴奋，心率加快、血压升高。骨骼肌：肌束颤动、肌无力、麻痹。（3）中枢症状：先兴奋、后抑制。慢性中毒表现：血中活性AChE持续明显下降，临床体征为神经衰弱综合征、多汗、偶见肌束颤动及瞳孔缩小。轻度中毒：M样症状PS：按症状轻重分类中度中毒：M和N样症状重度中毒：M、N、中枢症状4、急性中毒的防治（1）预防：加强管理，采取有效的劳动保护措施，进行安全知识教育。（2）治疗移出现场清洗皮肤（冷肥皂水或2%NaHCO3冲洗皮肤）1、清除毒物洗胃(2%NaHCO3/0.9%NS或0.1％的高锰酸钾)导泻（硫酸钠）2.特效解毒药物：阿托品及AChE复活药（1）阿托品——大量注射阿托品（第一天用量可200mg）至“阿托品化”。解毒机制：阿托品为M受体阻断药，能迅速对抗体内的Ach的M样作用，表现为松弛多种平滑肌、抑制多种腺体分泌、加快心率和扩大瞳孔，消除M样中毒症状。瞳孔放大脸面潮红“阿托品化”——腺体分泌少轻度烦躁不安湿罗音减少或消失（2）AchE复活药（常用氯解磷定）：缓解N样症状，改善部分中枢症状。氯解磷定：水溶液较稳定，使用方便，可肌内注射或静脉给药常见的AchE复活药碘解磷定：水溶性较低，水溶液不稳定，久置可释放出碘，对乐果中毒无效。作用机制：1)恢复AChE的活性2)与游离的有机磷结合3)直接与AChE结合起保护作用4)迅速缓解N样症状5)不能直接对抗积蓄的ACh解毒应用原则1)联合、及早、足量用药2)重复用药3)碘解磷定对乐果中毒无效4)对症治疗——吸氧、人工呼吸、输液、用升压药及抗惊厥药等5、慢性中毒的防治阿托品及胆碱酯酶复活药治疗效果都不满意，可定期测定血中胆碱酯酶活性，如下降达50%以下时，应暂时避免与有机磷酸酯类再接触，加强防护，对症治疗。注意：敌百虫中毒不能用碱性溶液洗胃，以免生成毒性更大的敌敌畏。对硫磷不能用0.1％的高锰酸钾洗胃，以免生成毒性更强的对氧磷M胆碱受体阻断药：胆碱受体阻断药N胆碱受体阻断药：Nn受体阻断药：神经节阻断药Nm受体阻断药：M胆碱受体阻断药（一）——阿托品1、定义及机制阿托品作用机制为竞争性拮抗M胆碱受体。阿托品与M碱受体结合后，由于本身内在活性小，一般不产生激动作用，却能阻断Ach或胆碱受体激动药由于受体结合，从而拮抗了它们对M受体的激动效应。对M1、M2、M3都有阻断作用，大剂量对N1受体也有阻断作用。2、体内过程（1）脂溶性高，口服易吸收，1h达峰，持续3~4h，注射给药起效更快，t1/22~4h，对副交感神经功能的拮抗作用可维持约3~4h，但对眼的作用可持续72h或更久（2）分布广泛，可透血脑屏障（BBB）3、各器官对阿托品的敏感性不同4、阿托品的药理作用器官作用用途1、腺体①抑制唾液腺、汗腺分泌最强②抑制呼吸道腺体分泌③抑制胃酸分泌作用弱①流涎(帕金森病)②盗汗(肺结核)③麻醉前给药防止气道堵塞、防止吸入性肺炎④治疗胃溃疡2、眼①扩瞳：阻断瞳孔括约肌M—R，a-R相对占优势扩瞳，（高峰30~40min，消退7-10日）②调节麻痹：阻断睫状肌的M受体→调①虹膜睫状体炎②验光配镜、检查眼底（多用于儿童）（睫状肌松弛，具有调节麻痹的作用，晶腺体眼睛胃肠、膀胱平滑肌心脏、血管中枢神经系统依次降低阻碍乙酰胆碱或胆碱受体激动药与平滑肌、心肌、腺体细胞、外周神经节的M胆碱受体结合，表现出胆碱能神经被阻断或抑制的效应，通常对N胆碱受体兴奋作用影响小。能作用于神经肌肉接头后膜的Nm受体，产生神经肌肉阻滞的作用，可称为神经肌肉阻滞药。主要用作外科麻醉的辅助剂，使肌肉松弛，方便手术，减少麻醉药用量。阿托品、东莨菪碱片、山莨菪碱去极化型肌松药：琥珀胆碱非去极化型肌松药：筒箭毒碱节麻痹（高峰2~3日，消退7~12日）③眼内压升高；状体固定，可准确测定晶状体的屈光度，亦可利用其扩瞳作用检查眼底）③青光眼禁用3、平滑肌胃肠平滑肌最强尿道、膀胱平滑肌次之胆管平滑肌、输尿管平滑肌、支气管、子宫平滑肌①胃、肠绞痛②膀胱刺激症状、尿频、尿急③遗尿症④胆绞痛、肾绞痛（需与哌替啶合用）4、心脏①小剂量（0.5mg）轻度减慢心率②大剂量（1mg）加快心率:阻断M2—R,解除迷走神经的抑制作用，青壮年增加更明显加快传导。房室传导阻滞引起的缓慢型心律失常5、血管大剂量扩张血管（与阻断M受体无关），改善微循环：①代偿性散热（由于阿托品抑制汗腺，出汗减少导致体温升高）感染性休克6、中枢神经系统0.5~1mg轻度兴奋延髓作用1~2mg兴奋延髓和大脑3~5mg中枢兴奋明显加强妄10mg以上明显中毒5、临床应用（1）解除平滑肌痉挛:胃肠绞痛胆绞痛及肾绞痛（加哌替啶）（2）抑制腺体分泌：用于全麻前给药。虹膜睫状体炎：与缩瞳药（毛果芸香碱）交替使用预防虹膜与晶状体的黏连。（3）眼科验光配镜：儿童，成年人被后马托品取代眼底检查：已被后马托品取代（后马托品维持时间明显缩短，副作用小）（4）缓慢型心律失常：可用于治疗迷走神经过度兴奋所致的窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞等缓慢型心率失常。（5）抗感染中毒性休克：对爆发型流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、中毒性肺炎等所致的感染性休克。（6）解救有机磷酸酯类中毒6、不良反应（1）副作用(极量：p.o.1mg/次，3mg/天i.h.ori.v.2mg/次)—口干、皮肤干燥、体温升高、畏光、视近物模糊、心悸、排尿困难。（2）过量中毒(中毒量：10mg。致死量:成人为80-130mg，儿童为10mg。）——上述症状加重，昏迷和呼吸麻痹。（3）禁忌症：青光眼、前列腺肥大患者禁用7、阿托品中毒的解救主要为对症治疗：洗胃、导泻、人工呼吸、物理降温。拮抗药：毒扁豆碱1-4mg（儿童0.5mg）缓慢静注，对抗阿托