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PiCCO临床应用正确的监测才能进行正确的治疗？•循环状态如何？•心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量，这与病人的临床状况是否相符和？•病人是否需要补充液体还是减少液体？•是否可以停止、缩短或避免机械通气？•心脏功能如何？是否需要给予心肌收缩或血管活性药物？•后负荷如何？正确回答以上问题可以确保手术室内病人血流动力学稳定，缩短病人进入麻醉恢复室或重症监护室后的时间。心血管状况如何？心输出量（CO）前负荷如何？全心舒张末期容积(GEDV)扩容治疗会增加心输出量吗？每搏量变异(SVV)心脏收缩功能如何？左室最大收缩力指数(dpmax)全心射血分数(GEF)是否会发生或是已经出现了肺水肿？血管外肺水（EVLW）PiCCO技术参数能回答以下问题：什么是PiCCO？PiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具。技术?3次热稀释校准经肺热稀释曲线injectiontT动脉脉搏轮廓分析Pt＝两种技术经热稀释方法得到的非连续性参数•心输出量CO•全心舒张末期容积GEDV•胸腔内血容量ITBV•血管外肺水EVLW*•肺血管通透性指数PVPI*•心功能指数CFI•全心射血分数GEF动脉轮廓分析法得到的连续性参数•连续心输出量PCCO•动脉压AP•心率HR•每搏量SV•每搏量变异SVV•脉压变异PPV•系统血管阻力SVR•左心室收缩力指数dPmax*血液动力学和容量进行监护管理＋两部分参数PiCCO•PiCCO的连接？(~20G)/0,9mm4F(~18G)/1,4mm4F(~18G)/1,4mm5F(~16G)/1,7mm4F(~18G)/1,4mm长度7cm8cm16cm20cm50cm适合放的位置儿童，股动脉成人，腋动脉成人（小体型）股动脉成人股动脉成人桡动脉技术是如何工作的•任一标准中心静脉通路•PiCCO热稀释动脉导管－独特的微创设计，对病人进行血流动力学和容量监测－所有PiCCO参数都不需要肺动脉导管－用Seldinger技术进行放置－针对成人和儿童病人有各种型号配置－在病人身体内留置时间达到10天甚至更多•注射液温度探头容纳管（PV4046）•压力传感系统（PV8115）包括PV4046(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625压力线206PMK动脉热稀释导管PULSION一次性压力传感器PV8115（包括PV4046）温度测量电缆PC80150注射液温度电缆PC80109导管连接•PiCCO监测参数的临床意义已经证实血液动力学不稳定能为病人做些什么？第一步:容量管理目的?监测－关键是什么？改善心输出量（CO）RecommendationoftheSSC（survivingsepsiscampaign）如何改善心输出量?改善心输出量改善心输出量（CO）监测－关键是什么？改善心输出量（CO）改善心输出量（CO）改善心输出量（CO）为了改善心输出量，必须了解病人的前负荷情况！targetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPreloadSV改善心输出量（CO）容量的前负荷参数容量反映值和灌注压容量反映值SVV/PPV容量的前负荷参数GEDV/ITBV17监测前负荷:691-69918灌注压CVP/PCWP反映前负荷中心静脉压和每搏输出量的关联监测前负荷:691-69919肺动脉嵌压和每搏输出量的关联MeasuringPreload监测前负荷灌注压CVP/PCWP反映前负荷不能正确的评估心脏前负荷相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性(ARDSNetwork,NEnglJMed2006;354:2564-75).压力不是容量！影响因素:-心室顺应性-导管的位置(PAC)-机械通气-腹腔内高压监测前负荷灌注压CVP/PCWP反映前负荷反映前负荷21监测前负荷前负荷灌注压CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量的前负荷参数GEDV/ITBV=GlobalEnddiastolicVolume监测前负荷容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷(5):1900-1908监测前负荷容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷=IntrathoracicBloodVolumeTotalvolumeofbloodinall4heartchambersplusthepulmonarybloodvolumeLeftheartRightheartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculationITBV=GEDV+PBV监测前负荷容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷:180-187ITBVTD(ml)ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]GEDVvs.ITBVin57IntensiveCarePatients01000200030000100020003000GEDV(ml)ITBV通常是GEDV的1.25倍监测前负荷容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷•相比较灌注压力，能更好的评估心脏前负荷(GermanSepsisGuidelines)•和心脏灌注压力不同，容量反映前负荷不会因为机械通气，腹腔内高压等因素产生误差监测前负荷容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷反映前负荷监测前负荷前负荷灌注压CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量的前负荷参数GEDV/ITBV„Squeezing“ofthepulmonarybloodLeftventricularpreloadLeftventricularstokevolumeSystolicarterialbloodpressurePPmaxPPminPPmaxPPmin吸气Reuteretal.,Anästhesist2003;52:1005-1013容量反映值的生理学意义呼气吸气呼气吸气早期吸气晚期呼吸周期中血压的波动监测前负荷=StrokeVolumeVariation每搏变异量•呼吸周期中每搏输出的变化•判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加容量反映值SVV/PPV反映前负荷SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean监测前负荷增加的前负荷容积相同：∆EDV1=∆EDV2但是：∆SV1∆SV2EDVSVSVVsmallSVVlarge∆EDV1∆EDV2∆SV1∆SV2因机械通气引起的前负荷变化（∆EDV）会导致每搏量的改变（∆SV），改变程度与病人个体的Starling曲线有关。对容量反应良好的病人，其Starling曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（SVV）。监测前负荷=PulsePressureVariation脉压变异量•呼吸周期中，压力波形的变化•PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化监测前负荷容量反映值SVV/PPV反映前负荷PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPmin反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。SVV/PPV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，=ExtravascularLungWaterBodycirculation监测前负荷-分辨以及量化肺水肿-仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法-对容量过度补充有预警功能肺水•血管外肺水（EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlungwaterindex(ELWI)normalrange:3–7ml/kg肺水•101位肺水肿病人随机分成两组，分别依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人住ICU的时间和机械通气时间都显著降低